Rabu, 07 Desember 2011
Senin, 05 Desember 2011
jual uang untuk mahar maupun untuk koleksi untuk pemesanan bisa sms/call 0821 48 280 480 (fast respon)
untuk pemesanan bisa hub. 0821 48 280 480 (call/sms)
Minggu, 12 Juni 2011
Askep Meningitis (Peradangan Selaput Otak)
Definisi
Meningitis adalah radang umum araknoidia,leptomeningitis.(perawatan anak sakit,1984:232).
Meningitis adalah suatu peradangan selaput otak yang biasanya diikuti pula oleh peradangan otak.(penyakit dalam dan penanggulangan,1985).
Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater,araknoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.(neorologi kapita selekta,1996).
Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan,yaitu:durameter, arachnoid,dan piameter.cairan otak dihasilkan didalam pleksus choroid ventrikel bergerak/mengalir melalui sub arachnoid dalam system ventrikuler seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari jari didalam lapisan subarchnoid.
Organisme ( virus/ bakteri ) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melalui aliran darah didalam pembuluh darah otak. Cairan hidung ( secret hidung ) atau secret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar ), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan kecairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik kecranial maupun kesaraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.
Klasifikasi meningitis
1. Meningitis purulenta
adalah radang selaput otak ( aracnoid dan piamater ) yang menimbulkan eksudasi berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Penyakit ini lebih sering didapatkan pada anak daripada orang dewasa.
Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain. Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain.
Penyebab meningitis purulenta adalah sejenis kuman pneomococcus, hemofilus influenza, stafhylococcus, streptococcus, E.coli, meningococcus, dan salmonella.
Komplikasi pada meningitis purulenta dapat terjadi sebagai akibat pengobatan yang tidak sempurna / pengobatan yang terlambat . pada permulaan gejala meningitis purulenta adalah panas, menggigil, nyeri kepala yang terus menerus, mual dan muntah, hilangnya napsu makan, kelemahan umum dan rasa nyeri pada punggung dan sendi, setelah 12 (dua belas ) sampai 24 (dua pulu empat ) jam timbul gambaran klinis meningitis yang lebih khas yaitu nyeri pada kuduk dan tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Bila terjadi koma yang dalam , tanda tanda selaput otak akan menghilang, penderita takut akan cahaya dan amat peka terhadap rangsangan, penderita sering gelisah, mudah terangsang dan menunjukan perubahan mental seperti bingung, hiperaktif dan halusinasi. Pada keadaan yang berat dapat terjadi herniasi otak sehingga terjadi dilatasi pupil dan koma.
2. Meningitis serosa ( tuberculosa )
Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen, tetapi biasanya skunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid.
Tuberkulosa ini timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculosa. Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi pengobatan yang tidak sempurna atau pengobata yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa parase, paralysis sampai deserebrasi, hydrocephalus akibat sumbatan , reabsorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likour serebrospinal. Anak juga bias menjadi tuli atau buta dan kadang kadang menderita retardasi mental.
Gambaran klinik pada penyakit ini mulainya pelan. Terdapat panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk, terdapat rasa lemah, berat badan yang menurun, nyeri otot, nyeri punggung, kelainan jiwa seperti halusinasi. Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Dapat terjadi hemipareses dan kerusakan saraf otak yaitu N III, N IV, N VI, N VII,N VIII sampai akhirnya kesadaran menurun.
Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah hemofilus influenza, diplococcus pneumonia, streptococcus grup A, stapilococcus aurens, E.coli, klebsiela, dan pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan leukosit terbentuk diruangan subarachnoid ini akan terkumpul didalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intra cranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.
Meningitis virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptic meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti :herpes simplek dan herpes zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh kortek serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.
pencegahan
Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik factor predisposisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC ) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotic) walau gejala gejala infeksi tersebut telah hilang.
Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi factor atau jenis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.
Manifestasi Klinik
• Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku
• Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor
• Sakit kepala
• Sakit sakit pada otot
• Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien.
• Adanya disfungsi pada saraf III, IV, VI
• Pergerakan motorik pada awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan biasa terjadi hemiparesis, hemiplagia, dan penurunan tonus otot
• Reflex brudzinski dan reflex kernig positif
• Nausea
• Vomiting
• Takikardia
• Kejang
• Pasien merasa takut dan cemas
Pemeriksaan Diagnostic
1. analisa CSS dan fungsi lumbal
• Meningitis bacterial : tekanan meningkat, cairan keruh / berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri
• Meningitis virus : tekanan bervariasi, CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negative, kultur virus biasanya hanya dengan prosedur khusus
2.Glukosa serum : meningkat
3. LDH serum : meningkat pada meningitis bakteri
• Sel darah putih : meningkat dengan peningkatan neotrofil (infeksi bakteri)
• Elektrolit darah : abnormal
4.LED : meningkat
Kultur darah / hidung / tenggorokan / urine dapat mengindikasikan daerah “pusat” infeksi /mengidentifikasikan tipe penyebab infeksi
5. MRI /CT Scan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel ; hematum daerah serebral, hemoragik maupun tumor
Penatalaksanaan
Pengobatan biasanya diberikan antibiotik :
ANTIBIOTIK:
Penicillin G
ORGANISME:
Pneumococci
Meningococci
Streptococci
ANTIBIOTIK:
Gentamycin
ORGANISME:
Klebsiella
Pseodomonas
Proleus
ANTIBIOTIK:
Chlorampenikol
ORGANISME:
Haemofilus influenza
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN MENINGITIS :
* Keluhan utama
Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan kesadaran.
* Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.
Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah mengalami tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman kemeningen terutama tindakan melalui pembuluh darah.
* Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.
Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosia.
Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic).
* Pengkajian psikososial
Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
* Pemeriksaan fisik
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : perasaan tidak enak (malaise ), keterbatasan yang ditimbulkan kondisinya.
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara
Umum, keterbatasan dalam rentang gerak.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung
Conginetal ( abses otak ).
Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan
Dengan peningkatan TIK dan pengaruh dari pusat vasomotor ). Takikardi, distritmia
( pada fase akut ) seperti distrimia sinus (pada meningitis )
3. Eleminasi
Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi.
4. Makanan dan Cairan
Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut )
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.
5. Hygiene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri ( pada periode akut )
6. Neurosensori
Gejala : sakit kepala ( mungkin merupan gejala pertama dan biasanya berat ) . Pareslisia,
Terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi ( kerusakan
Pada saraf cranial ). Hiperalgesia / meningkatnya sensitifitas ( minimitis ) . Timbul
Kejang ( minimitis bakteri atau abses otak ) gangguan dalam penglihatan, seperti
Diplopia ( fase awal dari beberapa infeksi ). Fotopobia ( pada minimtis ). Ketulian
( pada minimitis / encephalitis ) atau mungkin hipersensitifitas terhadap kebisingan,
Adanya hulusinasi penciuman / sentuhan.
Tanda : - status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga
Koma, delusi dan halusinasi / psikosis organic ( encephalitis ).
-Kehilangan memori, sulit mengambil keputusan ( dapat merupakan gejala
Berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bacterial )
-Afasia / kesulitan dalam berkomunikasi.
- Mata ( ukuran / reaksi pupil ) : unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya
( peningkatan TIK ), nistagmus ( bola mata bergerak terus menerus ).
-Ptosis ( kelopak mata atas jatuh ) . Karakteristik fasial (wajah ) ; perubahan pada
Fungsi motorik da nsensorik ( saraf cranial V dan VII terkena )
-Kejang umum atau lokal ( pada abses otak ) . Kejang lobus temporal . Otot
Mengalami hipotonia /flaksid paralisis ( pada fase akut meningitis ). Spastik
( encephalitis).
-Hemiparese hemiplegic ( meningitis / encephalitis )
- Tanda brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya
Iritasi meningeal ( fase akut )
-Regiditas muka ( iritasi meningeal )
- Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif
- Refleks abdominal menurun.
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin akan diperburuk oleh
Ketegangan leher /punggung kaku ,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri
Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi /gelisah menangis / mengeluh.
8. Pernapasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal ), perubahan mental ( letargi sampai
Koma ) dan gelisah.
9. Keamanan
Gejala : - Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi lain, meliputi mastoiditis
Telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan,
Fraktur pada tengkorak / cedera kepala.
- Imunisasi yang baru saja berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh
Campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.
-Gangguan penglihatan atau pendengaran
Tanda : - suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil
-Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic
- Gangguan sensoris
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap ( penyebaran ) infeksi berhubungan dengan statis cairan tubuh.
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak ; mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain
Intervensi
a. Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan baik pasien, pengunjung, maupun staf.
Rasional ; menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi ( mis : individu yang mengalami infeksi saluran napas atas )
b. Pantau dan catat secara teratur tanda-tanda klinis dari proses infeksi.
Rasional : Terapi obat akan diberikan terus menerus selama lebih 5 hari setelah suhu turun ( kembali normal ) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda klinis terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai berminggu minggu / berbulan bulan atau penyebaran pathogen secara hematogen / sepsis.
c. Ubah posisi pasien dengan teratur tiap 2 jam.
Rasionalisasi ; Mobilisasi secret dan meningkatkan kelancaran secret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan.
d. Catat karakteristik urine, seperti warna, kejernihan dan bau
Rasionalisasi ; Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan resiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis.
e. Kolaborasi tim medis
Rasional : Obat yang dipilih tergantung pada infeksi dan sensitifitas individu. Catatan ; obat cranial mungkin diindikasikan untuk basilus gram negative, jamur, amoeba.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral yang mengubah / menghentikan aliran darah arteri / vena.
Hasil yang diharapkan / kriteria pasien anak : mempertahankan tingkat kesadaran , mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil, melaporkan tak adanya / menurunkan berat sakit kepala, mendemontrasikan adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.
Intervensi
a. Perubahan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal.
Rasional : perubahan tekanan CSS mungkin merupakan adanya resiko herniasis batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
b. Pantau / catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS.
Rasional : pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menntukan lokasi, penyebaran / luas dan perkembangan dari kerusakan serebral.
c. Pantau masukan dan keluaran . catat karakteristik urine, turgor kulit, dan keadaan membrane mukosa.
Rasional : hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun / munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral.
d. Berikantindakan yang memberikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.
Rasional : meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan.
e. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk / meningkatkan iskemia serebral.
f. Berikan obat sesuai indikasi.
3. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kelemahan umum.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : tidak mengalami kejang atau penyerta atau cedera lain.
Intervensi
a. Pantau adanya kejang / kedutan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain.
Rasional : mencerminkan pada iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi.
b. Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantuan pada penghalang tempat tidur dan pertahankan tetap terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap.
Rasional : melindungi pasien jika kejang. Catatan ; masukan jalan napas bantuan / gulungan lunak jika hanya rahangnya relaksasi, jangan dipaksa memasukkan ketika giginya mengatup dan jaringan lunak akan rusak.
c. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan .gerakkan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan.
Rasional : menurunkan resiko terjatuh / trauma jika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia.
d. Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin ( dilantin ), diazepam , fenobarbital.
Rasional : merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang .catatan : fenobarbital dapat menyebabkan defresi pernapasan dan sedative serta menutupi tanda / gejala dari peningkatan TIK.
4. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan adanya proses inflamasi / infeksi.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : melaporkan nyeri hilang / terkontrol, menunjukkan poster rileks dan mampu tidur / istirahat dengan tepat.
Intervensi
a. Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat / relaksasi.
b. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan yang penting .
Rasional : menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
c. Berikan latihan rentang gerak aktif / pasif secara aktif dan massage otot daerah leher /bahu.
Rasional : dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang menimbulkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
d. Berikan analgetik, seperti asetaminofen dan kodein
Rasional : mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat.
Catatan : narkotik merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak akuratan dalam pemeriksaan neurologis.
5. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan pemisahan dari system pendukung ( hospitalisasi ).
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak : mengikuti dan mendiskusikan rasa takut, mengungkapkan kekurang pengetahuan tentang situasi, tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi
a. Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien / keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal.
Rasional : gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu.
b. Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala.
Rasional : meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu dan menurunkan ansietas.
c. Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit.
Rasional : penting untuk menciptakan kepercayan karena diagnosa meningitis mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga
d. Libatkan pasien / keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin.
Rasional : meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian.
e. Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.
Rasional : memperhatikan kebutuhan privasi pasien memberikan peningkatan akan harga diri pasien dan melindungi pasien dri rasa malu.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Richard. E. 1992. Ilmu Kesehatan. Bagian 2. Jakarta : EGC
Carpebito,Lynda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan. Ed. 10. Jakarta : EGC
Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC
Ngastiah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Wong, Donna. L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC
Meningitis adalah radang umum araknoidia,leptomeningitis.(perawatan anak sakit,1984:232).
Meningitis adalah suatu peradangan selaput otak yang biasanya diikuti pula oleh peradangan otak.(penyakit dalam dan penanggulangan,1985).
Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater,araknoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.(neorologi kapita selekta,1996).
Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan,yaitu:durameter, arachnoid,dan piameter.cairan otak dihasilkan didalam pleksus choroid ventrikel bergerak/mengalir melalui sub arachnoid dalam system ventrikuler seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari jari didalam lapisan subarchnoid.
Organisme ( virus/ bakteri ) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melalui aliran darah didalam pembuluh darah otak. Cairan hidung ( secret hidung ) atau secret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar ), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan kecairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik kecranial maupun kesaraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.
Klasifikasi meningitis
1. Meningitis purulenta
adalah radang selaput otak ( aracnoid dan piamater ) yang menimbulkan eksudasi berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Penyakit ini lebih sering didapatkan pada anak daripada orang dewasa.
Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain. Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain.
Penyebab meningitis purulenta adalah sejenis kuman pneomococcus, hemofilus influenza, stafhylococcus, streptococcus, E.coli, meningococcus, dan salmonella.
Komplikasi pada meningitis purulenta dapat terjadi sebagai akibat pengobatan yang tidak sempurna / pengobatan yang terlambat . pada permulaan gejala meningitis purulenta adalah panas, menggigil, nyeri kepala yang terus menerus, mual dan muntah, hilangnya napsu makan, kelemahan umum dan rasa nyeri pada punggung dan sendi, setelah 12 (dua belas ) sampai 24 (dua pulu empat ) jam timbul gambaran klinis meningitis yang lebih khas yaitu nyeri pada kuduk dan tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Bila terjadi koma yang dalam , tanda tanda selaput otak akan menghilang, penderita takut akan cahaya dan amat peka terhadap rangsangan, penderita sering gelisah, mudah terangsang dan menunjukan perubahan mental seperti bingung, hiperaktif dan halusinasi. Pada keadaan yang berat dapat terjadi herniasi otak sehingga terjadi dilatasi pupil dan koma.
2. Meningitis serosa ( tuberculosa )
Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen, tetapi biasanya skunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid.
Tuberkulosa ini timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculosa. Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi pengobatan yang tidak sempurna atau pengobata yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa parase, paralysis sampai deserebrasi, hydrocephalus akibat sumbatan , reabsorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likour serebrospinal. Anak juga bias menjadi tuli atau buta dan kadang kadang menderita retardasi mental.
Gambaran klinik pada penyakit ini mulainya pelan. Terdapat panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk, terdapat rasa lemah, berat badan yang menurun, nyeri otot, nyeri punggung, kelainan jiwa seperti halusinasi. Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Dapat terjadi hemipareses dan kerusakan saraf otak yaitu N III, N IV, N VI, N VII,N VIII sampai akhirnya kesadaran menurun.
Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah hemofilus influenza, diplococcus pneumonia, streptococcus grup A, stapilococcus aurens, E.coli, klebsiela, dan pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan leukosit terbentuk diruangan subarachnoid ini akan terkumpul didalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intra cranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.
Meningitis virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptic meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti :herpes simplek dan herpes zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh kortek serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.
pencegahan
Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik factor predisposisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC ) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotic) walau gejala gejala infeksi tersebut telah hilang.
Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi factor atau jenis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.
Manifestasi Klinik
• Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku
• Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor
• Sakit kepala
• Sakit sakit pada otot
• Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien.
• Adanya disfungsi pada saraf III, IV, VI
• Pergerakan motorik pada awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan biasa terjadi hemiparesis, hemiplagia, dan penurunan tonus otot
• Reflex brudzinski dan reflex kernig positif
• Nausea
• Vomiting
• Takikardia
• Kejang
• Pasien merasa takut dan cemas
Pemeriksaan Diagnostic
1. analisa CSS dan fungsi lumbal
• Meningitis bacterial : tekanan meningkat, cairan keruh / berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri
• Meningitis virus : tekanan bervariasi, CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negative, kultur virus biasanya hanya dengan prosedur khusus
2.Glukosa serum : meningkat
3. LDH serum : meningkat pada meningitis bakteri
• Sel darah putih : meningkat dengan peningkatan neotrofil (infeksi bakteri)
• Elektrolit darah : abnormal
4.LED : meningkat
Kultur darah / hidung / tenggorokan / urine dapat mengindikasikan daerah “pusat” infeksi /mengidentifikasikan tipe penyebab infeksi
5. MRI /CT Scan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel ; hematum daerah serebral, hemoragik maupun tumor
Penatalaksanaan
Pengobatan biasanya diberikan antibiotik :
ANTIBIOTIK:
Penicillin G
ORGANISME:
Pneumococci
Meningococci
Streptococci
ANTIBIOTIK:
Gentamycin
ORGANISME:
Klebsiella
Pseodomonas
Proleus
ANTIBIOTIK:
Chlorampenikol
ORGANISME:
Haemofilus influenza
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN MENINGITIS :
* Keluhan utama
Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan kesadaran.
* Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.
Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah mengalami tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman kemeningen terutama tindakan melalui pembuluh darah.
* Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.
Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosia.
Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic).
* Pengkajian psikososial
Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
* Pemeriksaan fisik
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : perasaan tidak enak (malaise ), keterbatasan yang ditimbulkan kondisinya.
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara
Umum, keterbatasan dalam rentang gerak.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung
Conginetal ( abses otak ).
Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan
Dengan peningkatan TIK dan pengaruh dari pusat vasomotor ). Takikardi, distritmia
( pada fase akut ) seperti distrimia sinus (pada meningitis )
3. Eleminasi
Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi.
4. Makanan dan Cairan
Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut )
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.
5. Hygiene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri ( pada periode akut )
6. Neurosensori
Gejala : sakit kepala ( mungkin merupan gejala pertama dan biasanya berat ) . Pareslisia,
Terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi ( kerusakan
Pada saraf cranial ). Hiperalgesia / meningkatnya sensitifitas ( minimitis ) . Timbul
Kejang ( minimitis bakteri atau abses otak ) gangguan dalam penglihatan, seperti
Diplopia ( fase awal dari beberapa infeksi ). Fotopobia ( pada minimtis ). Ketulian
( pada minimitis / encephalitis ) atau mungkin hipersensitifitas terhadap kebisingan,
Adanya hulusinasi penciuman / sentuhan.
Tanda : - status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga
Koma, delusi dan halusinasi / psikosis organic ( encephalitis ).
-Kehilangan memori, sulit mengambil keputusan ( dapat merupakan gejala
Berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bacterial )
-Afasia / kesulitan dalam berkomunikasi.
- Mata ( ukuran / reaksi pupil ) : unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya
( peningkatan TIK ), nistagmus ( bola mata bergerak terus menerus ).
-Ptosis ( kelopak mata atas jatuh ) . Karakteristik fasial (wajah ) ; perubahan pada
Fungsi motorik da nsensorik ( saraf cranial V dan VII terkena )
-Kejang umum atau lokal ( pada abses otak ) . Kejang lobus temporal . Otot
Mengalami hipotonia /flaksid paralisis ( pada fase akut meningitis ). Spastik
( encephalitis).
-Hemiparese hemiplegic ( meningitis / encephalitis )
- Tanda brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya
Iritasi meningeal ( fase akut )
-Regiditas muka ( iritasi meningeal )
- Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif
- Refleks abdominal menurun.
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin akan diperburuk oleh
Ketegangan leher /punggung kaku ,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri
Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi /gelisah menangis / mengeluh.
8. Pernapasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal ), perubahan mental ( letargi sampai
Koma ) dan gelisah.
9. Keamanan
Gejala : - Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi lain, meliputi mastoiditis
Telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan,
Fraktur pada tengkorak / cedera kepala.
- Imunisasi yang baru saja berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh
Campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.
-Gangguan penglihatan atau pendengaran
Tanda : - suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil
-Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic
- Gangguan sensoris
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap ( penyebaran ) infeksi berhubungan dengan statis cairan tubuh.
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak ; mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain
Intervensi
a. Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan baik pasien, pengunjung, maupun staf.
Rasional ; menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi ( mis : individu yang mengalami infeksi saluran napas atas )
b. Pantau dan catat secara teratur tanda-tanda klinis dari proses infeksi.
Rasional : Terapi obat akan diberikan terus menerus selama lebih 5 hari setelah suhu turun ( kembali normal ) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda klinis terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai berminggu minggu / berbulan bulan atau penyebaran pathogen secara hematogen / sepsis.
c. Ubah posisi pasien dengan teratur tiap 2 jam.
Rasionalisasi ; Mobilisasi secret dan meningkatkan kelancaran secret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan.
d. Catat karakteristik urine, seperti warna, kejernihan dan bau
Rasionalisasi ; Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan resiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis.
e. Kolaborasi tim medis
Rasional : Obat yang dipilih tergantung pada infeksi dan sensitifitas individu. Catatan ; obat cranial mungkin diindikasikan untuk basilus gram negative, jamur, amoeba.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral yang mengubah / menghentikan aliran darah arteri / vena.
Hasil yang diharapkan / kriteria pasien anak : mempertahankan tingkat kesadaran , mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil, melaporkan tak adanya / menurunkan berat sakit kepala, mendemontrasikan adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.
Intervensi
a. Perubahan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal.
Rasional : perubahan tekanan CSS mungkin merupakan adanya resiko herniasis batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
b. Pantau / catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS.
Rasional : pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menntukan lokasi, penyebaran / luas dan perkembangan dari kerusakan serebral.
c. Pantau masukan dan keluaran . catat karakteristik urine, turgor kulit, dan keadaan membrane mukosa.
Rasional : hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun / munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral.
d. Berikantindakan yang memberikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.
Rasional : meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan.
e. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk / meningkatkan iskemia serebral.
f. Berikan obat sesuai indikasi.
3. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kelemahan umum.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : tidak mengalami kejang atau penyerta atau cedera lain.
Intervensi
a. Pantau adanya kejang / kedutan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain.
Rasional : mencerminkan pada iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi.
b. Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantuan pada penghalang tempat tidur dan pertahankan tetap terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap.
Rasional : melindungi pasien jika kejang. Catatan ; masukan jalan napas bantuan / gulungan lunak jika hanya rahangnya relaksasi, jangan dipaksa memasukkan ketika giginya mengatup dan jaringan lunak akan rusak.
c. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan .gerakkan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan.
Rasional : menurunkan resiko terjatuh / trauma jika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia.
d. Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin ( dilantin ), diazepam , fenobarbital.
Rasional : merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang .catatan : fenobarbital dapat menyebabkan defresi pernapasan dan sedative serta menutupi tanda / gejala dari peningkatan TIK.
4. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan adanya proses inflamasi / infeksi.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : melaporkan nyeri hilang / terkontrol, menunjukkan poster rileks dan mampu tidur / istirahat dengan tepat.
Intervensi
a. Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat / relaksasi.
b. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan yang penting .
Rasional : menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
c. Berikan latihan rentang gerak aktif / pasif secara aktif dan massage otot daerah leher /bahu.
Rasional : dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang menimbulkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
d. Berikan analgetik, seperti asetaminofen dan kodein
Rasional : mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat.
Catatan : narkotik merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak akuratan dalam pemeriksaan neurologis.
5. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan pemisahan dari system pendukung ( hospitalisasi ).
Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak : mengikuti dan mendiskusikan rasa takut, mengungkapkan kekurang pengetahuan tentang situasi, tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi
a. Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien / keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal.
Rasional : gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu.
b. Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala.
Rasional : meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu dan menurunkan ansietas.
c. Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit.
Rasional : penting untuk menciptakan kepercayan karena diagnosa meningitis mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga
d. Libatkan pasien / keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin.
Rasional : meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian.
e. Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.
Rasional : memperhatikan kebutuhan privasi pasien memberikan peningkatan akan harga diri pasien dan melindungi pasien dri rasa malu.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Richard. E. 1992. Ilmu Kesehatan. Bagian 2. Jakarta : EGC
Carpebito,Lynda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan. Ed. 10. Jakarta : EGC
Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC
Ngastiah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Wong, Donna. L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC
Sabtu, 11 Juni 2011
KMB Selulitis
A. DEFINISI
Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan (Arif, 2000).
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam (Herry, 1996).
B. ETIOLOGI
Penyakit Selulitis disebabkan oleh:
1. Infeksi bakteri dan jamur :
* Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
* Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B
* Infeksi dari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang
* Aeromonas Hydrophila.
* S. Pneumoniae (Pneumococcus)
2. Penyebab lain :
* Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
* Kulit kering
* Eksim
* Kulit yang terbakar atau melepuh
* Diabetes
* Obesitas atau kegemukan
* Pembekakan yang kronis pada kaki
* Penyalahgunaan obat-obat terlarang
* Menurunnyaa daya tahan tubuh
* Cacar air
* Malnutrisi
* Gagal ginjal
Beberapa faktor yang memperparah resiko dari perkembangan selulitis :
▪ Usia
Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan.
▪ Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)
Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.
▪ Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.
▪ Cacar dan ruam saraf
Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi.
▪ Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.
▪ Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah resiko bakteri penginfeksi masuk
▪ Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
▪ Gigitan & sengat serangga, hewan, atau gigitan manusia
▪ Penyalahgunaan obat dan alkohol
Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi berkembang.
▪ Malnutrisi
Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.
C. PATOFISIOLOGI
Selulitis terjadi jika bakteri masuk ke dalam kulit melalui kulit yang terbuka. Dua bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi ini adalah streptococcus dan staphylococcus. Lokasi paling sering terjadi adalah di kaki, khususnya di kulit daerah tulang kering dan punggung kaki. Karena cenderung menyebar melalui aliran limfatik dan aliran darah, jika tidak segera diobati, selulitis dapat menjadi gawat. Pada orang tua, sellulitis yang mengenai extremitas bawah dapat menimbulkan komplikasi sebagai tromboflebitis. Pada penderita dengan edema menahun, sellulitis dapat menyebar atau menjalar dengan cepat sekali sedangkan penyembuhannya lambat. Daerah nekrotik yang mendapat superinfeksi bakteri gram negative akan mempersulit penyembuhan.
STUDI LAB
* Tidak membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk sampai ke tahap diagnosis (yang meliputi anamnesis,uji laboratorium, sinar x dll, dalam kasus cellulite yang belum mengalami komplikasi yang mana criterianya seperti :
o Daerah penyebaran belum luas
o Daerah yang terinfeksi tidak mengalami rasa nyeri atau sedikit nyeri
o Tidak ada tanda-tanda systemic seperti : demam, terasa dingin, dehidrasi, tachypnea, tachycardia,hypotensi.
o Tidak ada factor resiko yang dapat menyebabkan penyakit bertambah parah seperti : Umur yang sangat tua, daya tahan tubuh sangat lemah.
* Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :
o Complete blood count
o BUN level
o Creatinine level
o Culture darah
* Pembuangan luka
* Immunofluorescence : Immunofluorescence adalah sebuah teknik yang dimana dapat membantu menghasilkan diagnosa sera pasti pada kultur cellulites negative, tapi teknik ini jarang digunakan.
* Penggunaan MRI juga dapat membantu dalam mendiagnosa infeksi cellulites yang parah.
D. MANIFESTASI KLINIK
Riwayat: Biasanya didahului oleh lesi-lesi sebelumnya, sepeti ulkus statis, luka tusuk: sesudah saru atau dua hari akan timbul eritem local dan rasa sakit.
Gejala sistemik: Malaise, demam (suhu tubuh dapat mencapai 38,5°C), dan menggigil. Eritem pada tempat infeksi cepat bettambah merah dan menjalar. Rasa sakit setempat terasa sekali.
Lesi Kulit: Daerah kulit yang teraba merupakan infiltrat edematus yang teraba, merah, panas, dan luas. Pinggir lesi tidak menimbul atau berbatas tegas. Terdapat limfadenopati setempat yang disertai dengan limfangitis yang menjalar kearah proksimal. Vesikula permukaan dapat terjadi dan mudah pecah. Abses local dapat terbentuk dengan nekrosis kulit di atasnya.
Sellulitis yang terdapat di kulit kepala di tandai oleh beberapa nodula kecil dan abses.. Proses ini biasanya kronik dengan kecenderungan membentuk terowongan kulit. Biasanya penyakit ini terjadi pada dewasa muda dan sering disertai jerawat atau hidradenitis supurativa. Sellulitis perianal yang terdapat pada anak merupakan merupakan proses yang sakit karena terjadi edem di sekitar anus, yang konsistensinya lunak. Penyebabnya biasanya Streptococcus group A.
Penampakan yang paling umum adalah bagian tubuh yang menderita selullitis berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap. Gejala tambahan yaitu demam, malaise, nyeri otot, eritema, edema, lymphangitis. Lesi pada awalnya muncul sebagai makula eritematus lalu meluas ke samping dan ke bawah kulit dan mengeluarkan sekret seropurulen. Gejala pada selulitis memang mirip dengan eresipelas, karena selulitis merupakan diferensial dari eresipelas. Yang membedakan adalah bahwa selulitis sudah menyerang bagian jaringan subkutaneus dan cenderung semakin luas dan dalam, sedangkan eresipelas menyerang bagian superfisial kulit.
E. PENATALAKSANAAN
▪ Pemeriksaan Laboratorium
▫ CBC (Complete Blood Count), menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri.
▫ BUN level
▫ Creatinin level
▫ Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasi telah diduga
▫ Mengkultur dan membuat apusan Gram, dilakukan secara terbatas pada daerah penampakan luka namun sangat membantu pada area abses atau terdapat bula
Pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakan apabila penderita belum memenuhi beberapa kriteria; seperti area kulit yang terkena kecil, tidak tersasa sakit, tidak ada tanda sistemik (demam, dingin, dehidrasi, takipnea, takikardia, hipotensi), dan tidak ada faktor resiko.
▪ Pemeriksaan Imaging
▫ Plain-film Radiography, tidak diperlukan pada kasus yang tidak lengkap (seperti kriteria yang telah disebutkan)
▫ CT (Computed Tomography)
Baik Plain-film Radiography maupun CT keduanya dapat digunakan saat tata kilinis menyarankan subjucent osteomyelitis. Jika sulit membedakan selulitis dengan necrotizing fascitiis, maka pemeriksaan yang dilakukan adalah :
▫ MRI (Magnetic Resonance Imaging), Sangat membantu pada diagnosis infeksi selulitis akut yang parah, mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fascitiis, dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukan abses pada subkutaneus.
F. PENCEGAHAN
Jika memiliki luka,
▪ Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
▪ Oleskan antibiotik
▪ Tutupi luka dengan perban
▪ Sering-sering mengganti perban tersebut
▪ Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal,
▪ Lembabkan kulit secara teratur
▪ Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
▪ Lindungi tangan dan kaki
▪ Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superfisial
G. PENGOBATAN :
1. Menggunakan antibiotic, contohnya :
ORGANISME NAMA OBAT OBAT ALTERNATIVE
mixed infection Ampicillin/sulbactam, Imipenem/cilastatin, Ticarcillin/clavulanate Cefoxitin,Clindamycin atau metronidazole+aminoglycoside
Streptocoocus (A,B,C,G), Anaerobic Streptococci Penicillin G+Clindaycin Ceftriaxone+Clindamycin
Enterococcus Penicilin G atau Ampicilin+genamycin or streptomycin Vancomycin+gentamycin atau streptomycin
Staphylococcus aureus Nafcillin (atau oxacillin), Vancomycin Cefazolin, Amoxicilin/clavulanic acid
Clostridium Perfingens, Clostridium Septicum Penicilin G + clindamycin Metronidazole+imipenem atau meropenem Chloramphenicol(6)
H. TINDAK LANJUT :
Perawatan lebih lajut bagi pasien rawat inap:
o Beberapa pasien membutuhkan terapi antibiotik intravenous
o Pelepasan antibiotic parenteral pada pasien rawat jalan menunjukan bahwa dia telah sembuh dari infeksi
Perawatan lebih lanjut bagi pasien rawat jalan :
o Perlindungan penyakit cellulites bagi pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan cara memberikan erythromycin atau oral penicillin dua kali sehari atau intramuscular benzathine penicillin.
I. KOMPLIKASI :
* Bakteremia
* Nanah atau local Abscess
* Superinfeksi oleh bakteri gram negative
* Lymphangitis
* Trombophlebitis
* Ellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar 8%.
* Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana harus melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga 25%.
J. Pengkajian umum pasien
1. Pengkajian umum
Penting artinya untuk memulai setiap pengkajian dengan pengkajian umum terhadap pasien sebagai satu kesatuan. Setiap pengkajian pasien harus meliputi pengkajian dan dokumenasi tentang kondisi fisik umum, kemampuan perawatan disi, penampilan kulit, mobilitas, status nutrisi, kontinensia, fungsi sensoris, status kardiovaskuler, fungsi respirasi, ada tidaknya nyeri, status kesadran dan kewaspadaan mental, status emosional, pemahaman kondisi saat ini, medikasi terbaru, alergi dan keadaan social.
a. Status nutrisi
Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka. Pentingnya pemantauan secara ketat terhadap berat badan dan indicator malnutrisi lainnya pada pasien dengan cedera berat, setelah operasi besar, dan saat terdapat septicemia sangat ditekankan (Kinney, 1980). Mintalah nasehat ahli gizi apabila dicurigai adanya malnutrisi.
Pengkajian nutrisi: indeks umum malnutrisi kalori/ protein.
Antropometri
- Berat badan terhadap tinggi dan jenis kelamin
- Penurunan berat badan terakhir (persentasi perubahan berat badan)
- Ketebalan lipatan kulit triseps (ukuran persediaan lemak tubuh)
- Lingkar otot lengan tengah atas (ukuran tidak langsung terhadap masa otot skelet dan cadangan protein)
Metode biokimia
- albumin serum
Hitung sel darah
- Jumlah limfatik
Tes urine 24 jam
- Kreatinin: indeks tinggi
- Eksresi nitrogen (digabungkan dengan ukuran yang akurat dari masukan diet nitrogen)
Pemeriksaan klinis
Riwayat diet saat masuk
b. Nyeri
Nyeri merupakan suatu masalah yang umum dans eringkali dipandang rendah pada pasien-pasien yang menderita luka. Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi lingkaran setan yang terdiri dari ketegangan otot, keletihan, ansietas dan depresi yang dapat memperlambat penyembuhan dengan cara menekan efektifitas system imun (Maier dan Laudenslager, 1985).
Meski tidak diinginkan dan umumnya dpaat dicegah, nyeri akut setelah bedah mayor setidak-tidaknya mempunyai fungsi fisiologis positif, berperan sebagai suatu peringata bahwa perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah trauma lebih lanjut pada daerah tersebut. Nyeri pada trauma pembedahan normalnya dapat diramalkan hanya terjadi dalam durasi yang terbatas, lebih singkat dari waktu yang diperlukan untuk perbaikan alamiah terhadap jaringan-jaringan yang rusak. Sebagai perbandingan, untuk seorang pasien yang menderita nyeri kronik, seperti yang berhubungan dengan karsinoma, atau dengan pasien dengan penyakit vascular perifer berat dan adanya ulkus iskemik pada ekstremitas inferior, maka fungsi nyeri tidak begitu banyak membantu dan penyembuhan jaringan mungkin merupakan sebuah tujuan yang tidak realistis.
Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang berpengaruh hanya pada jaringan yang mengalami cedera atau penyakit. Persepsi klien terhaap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor seperti makna nyeri itu sendiri bagi mereka (Waugh, 1990), yang selanjutnya juga dipengaruhi oleh factor-faktor social budaya, factor kepribadian dan status psikolopgis saat ini. Pasien dengan nyeri kanker dihadapkan pada kemungkinan ancaman kematian. Ketidakpastian, ketakutan, keletihan dan depresi yang dapat menyertai penyakit terminal, dapat mengurangi ambang nyeri pasien, menambah nyeri yang dirasakan dan meningkatkan kebutuhan akan analgesia (Bond, 1984).
Faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri merupakan suatu hal yang kompleks dan tidak dapat dipisahkan dari kurangnya pegukuran nyeri yang absolute dan obyektif sehingga mengakibatkan pengkajian nyeri menjadi sangat sulit.
Metode yang lebih canggih untuk mengkaji dan mendokumentasikan nyeri serta factor-faktor yang dapat meringankan nyeri tersebut, sangat cocok untuk pasien yang menderita nyeri akibat luka kronis yang tidak mudah ditangani.
c. Faktor-faktor Psikososial
Faktor positif
-Pengetahuan yang baik tentang penyakit/ kondisi sakit
-Partisipasi aktif dalam pengobatan
-Hubungan yang baik dengan petugas
-Metode koping yang fleksibel
-Hubungan social suportif yang baik
-Orientasi positif terhadap pengobatan dan rehabilitasi dari anggota tim perawatan kesehatan
Faktor negative
-Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui tentang kondisi / penyakit
-Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk berpartisipasi dalam pengobatan
-Hubungan yang buruk dengan petugas
-Ketergantungan pasif, penolakan persisten, atau disposisi emosi tinggi
-Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri
-Perilaku negative dari petugas terhadap pengobatan dan penyembuhan
-Tambahan tekanan hidup saat ini missal: kematian, perpisahan, kehilangan pekerjaan
2. Mengkaji penyebab luka
Mengkaji penyebab langsung dari luka dan bila memungkinkan segala patofisiologi yang mendasari merupakan persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang.
3. Pengkajian luka loka dan identifikasi malalah
Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka dan semua patofisiologi yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan pengkajian yang akurat terhadap uka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi semua factor-faktor local yang dapat memperlambat penyembuhan seperti jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, infeksi ataupun eksudat yang berlebihan. Pengkajian luka yang akurat dan terus meneurs sangatlah penting untuk merencanakan penatalaksanaan local luka yang adekuat dan untuk mengevaluasi efektivitasnya. Hal tersebut juga penting untuk dilakukan agar dapat mengenali kapan penyembuhan berkembang baik, dengan mampu mengenali jaringan granulasi dan epitelialisasi yang sehat.
4. Mengkaji Konsekuensi luka
Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu sendiri dan mungkin juga tentang konsekuensi fisik, social dan akibat emosional.
Konsekuensi dari luka dapat digolongkan ke dalam:
- Konsekuensi fisik: kehilangan fungsi, jaringan parut dan nyeri kronik
- Konsekuensi emosional: perubahan citra tubuh, masalah dalam hubungan social, masalah seksual
- Konsekuensi social: gagal dalam melaksanakan peran social tertentu seperti pekerjaan atau adanya pembatasan aktivitas dalam peran tersebut.
Sifat dari masalah tersebut tidak hanya berhubungan dengan tipe luka dan tempat luka tetapi juga berhubungan dengan tingkat dukungan social seseorang, kemandirian ekonomi, kepribadian dan filosofi pribadi. Rehabilitasi pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang, baik rehabilitasi fisik maupun psikologis, memerlukan perencanaan dan sensitivitas. Konseling yang simpatik dengan mengikutsertakan pasien dan keluargnya merupakan satu bagian integral perawatan pasien sejak awal dan dimulai dengan mengkaji pengetahuan pasien, kemampuan kognitif dan kebutuhannya.
K. Diagnosa Keperawatan
- Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
- Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
- Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
- Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
- Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
- Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
- Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
L. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat memahami dan mengenali penyebab penyakitnya.
KH:
- Klien mendapatkan pengetahuan tentang pencegahan dan penatalaksanaan.
1. Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klien.
2. Ajarkan informasi yang diperlukan: Gunakan kata-kata yang sesuai dengan tingkat pengetahuan klien. Pilih waktu kapan klien paling nyaman dan berminat. Batasi sesi penyuluhan sampai 30 menit atau kurang.
3. Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat diatasi. 1. Keinginan untuk belajar tergantung pada kondisi fisik klien, tingkat ansietas dan kesiapan mental.
2. Individualisasi penyuluhan meningkatkan pembelajaran.
3. Memberikan keyakinan dapat memberikan pengaruh positif pada perubahan perilaku.
b. Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut teratasi/terkontrol dengan KH:
- Klien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang.
- Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
- Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
- Pergerakan penderita bertambah luas.
- Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.
S: 36-37,5 0C
N: 60 – 80 x /menit T : 100-130 mmHg RR : 18-20 x/menit
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
c. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam rasa cemas berkurang/hilang KH:
- Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
- Emosi stabil., pasien tenang.
Istirahat cukup. 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5. Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
d. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mulai tercapainya proses penyembuhan luka. KH:
1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan kultur pus dan pemberian anti biotik.
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3. Pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit
e. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan KH:
1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. mual muntah tidak ada
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola makan.
1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/
hiperglikemia.
3. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).
4. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
f. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secara positif dengan KH:
- Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki. 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
1. Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. Pasien akan merasa dirinya di hargai.
3. Dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
4. Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
5. Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Gangguan pola tidur pasien akan teratasi dengan KH:
1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
1. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2. Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Arif, mansjoer (1999). Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC.
Doenges (2000). Rencana asuhan keperawatan; pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC
Fitzpatrick. (2005). Clinical Dermatology hal 603-612.5th ed.
Fitzpatrick. (2007). Dermatology in general medicine hal 1893.6th ed.
http://www.emedicine.com/EMERG/topic88.htm
http://content.nejm.org/cgi/reprint/350/9/904.pdf
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000855.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Cellulitis
http://www.visualdxhealth.com/adult/cellulitis.htm
http://www.mayoclinic.com/health/cellulitis/DS00450
http://www.emedicine.com/emerg/topic88.htm
Price, Sylvia (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC
Prof.Dr.dr.R.S.Siregar,Sp.KK. (2005). Saripati penyakit kulit hal 59.2nd ed.
WOC SELULITIS
Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan (Arif, 2000).
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam (Herry, 1996).
B. ETIOLOGI
Penyakit Selulitis disebabkan oleh:
1. Infeksi bakteri dan jamur :
* Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
* Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B
* Infeksi dari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang
* Aeromonas Hydrophila.
* S. Pneumoniae (Pneumococcus)
2. Penyebab lain :
* Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
* Kulit kering
* Eksim
* Kulit yang terbakar atau melepuh
* Diabetes
* Obesitas atau kegemukan
* Pembekakan yang kronis pada kaki
* Penyalahgunaan obat-obat terlarang
* Menurunnyaa daya tahan tubuh
* Cacar air
* Malnutrisi
* Gagal ginjal
Beberapa faktor yang memperparah resiko dari perkembangan selulitis :
▪ Usia
Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan.
▪ Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)
Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.
▪ Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.
▪ Cacar dan ruam saraf
Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi.
▪ Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.
▪ Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah resiko bakteri penginfeksi masuk
▪ Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
▪ Gigitan & sengat serangga, hewan, atau gigitan manusia
▪ Penyalahgunaan obat dan alkohol
Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi berkembang.
▪ Malnutrisi
Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.
C. PATOFISIOLOGI
Selulitis terjadi jika bakteri masuk ke dalam kulit melalui kulit yang terbuka. Dua bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi ini adalah streptococcus dan staphylococcus. Lokasi paling sering terjadi adalah di kaki, khususnya di kulit daerah tulang kering dan punggung kaki. Karena cenderung menyebar melalui aliran limfatik dan aliran darah, jika tidak segera diobati, selulitis dapat menjadi gawat. Pada orang tua, sellulitis yang mengenai extremitas bawah dapat menimbulkan komplikasi sebagai tromboflebitis. Pada penderita dengan edema menahun, sellulitis dapat menyebar atau menjalar dengan cepat sekali sedangkan penyembuhannya lambat. Daerah nekrotik yang mendapat superinfeksi bakteri gram negative akan mempersulit penyembuhan.
STUDI LAB
* Tidak membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk sampai ke tahap diagnosis (yang meliputi anamnesis,uji laboratorium, sinar x dll, dalam kasus cellulite yang belum mengalami komplikasi yang mana criterianya seperti :
o Daerah penyebaran belum luas
o Daerah yang terinfeksi tidak mengalami rasa nyeri atau sedikit nyeri
o Tidak ada tanda-tanda systemic seperti : demam, terasa dingin, dehidrasi, tachypnea, tachycardia,hypotensi.
o Tidak ada factor resiko yang dapat menyebabkan penyakit bertambah parah seperti : Umur yang sangat tua, daya tahan tubuh sangat lemah.
* Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :
o Complete blood count
o BUN level
o Creatinine level
o Culture darah
* Pembuangan luka
* Immunofluorescence : Immunofluorescence adalah sebuah teknik yang dimana dapat membantu menghasilkan diagnosa sera pasti pada kultur cellulites negative, tapi teknik ini jarang digunakan.
* Penggunaan MRI juga dapat membantu dalam mendiagnosa infeksi cellulites yang parah.
D. MANIFESTASI KLINIK
Riwayat: Biasanya didahului oleh lesi-lesi sebelumnya, sepeti ulkus statis, luka tusuk: sesudah saru atau dua hari akan timbul eritem local dan rasa sakit.
Gejala sistemik: Malaise, demam (suhu tubuh dapat mencapai 38,5°C), dan menggigil. Eritem pada tempat infeksi cepat bettambah merah dan menjalar. Rasa sakit setempat terasa sekali.
Lesi Kulit: Daerah kulit yang teraba merupakan infiltrat edematus yang teraba, merah, panas, dan luas. Pinggir lesi tidak menimbul atau berbatas tegas. Terdapat limfadenopati setempat yang disertai dengan limfangitis yang menjalar kearah proksimal. Vesikula permukaan dapat terjadi dan mudah pecah. Abses local dapat terbentuk dengan nekrosis kulit di atasnya.
Sellulitis yang terdapat di kulit kepala di tandai oleh beberapa nodula kecil dan abses.. Proses ini biasanya kronik dengan kecenderungan membentuk terowongan kulit. Biasanya penyakit ini terjadi pada dewasa muda dan sering disertai jerawat atau hidradenitis supurativa. Sellulitis perianal yang terdapat pada anak merupakan merupakan proses yang sakit karena terjadi edem di sekitar anus, yang konsistensinya lunak. Penyebabnya biasanya Streptococcus group A.
Penampakan yang paling umum adalah bagian tubuh yang menderita selullitis berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap. Gejala tambahan yaitu demam, malaise, nyeri otot, eritema, edema, lymphangitis. Lesi pada awalnya muncul sebagai makula eritematus lalu meluas ke samping dan ke bawah kulit dan mengeluarkan sekret seropurulen. Gejala pada selulitis memang mirip dengan eresipelas, karena selulitis merupakan diferensial dari eresipelas. Yang membedakan adalah bahwa selulitis sudah menyerang bagian jaringan subkutaneus dan cenderung semakin luas dan dalam, sedangkan eresipelas menyerang bagian superfisial kulit.
E. PENATALAKSANAAN
▪ Pemeriksaan Laboratorium
▫ CBC (Complete Blood Count), menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri.
▫ BUN level
▫ Creatinin level
▫ Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasi telah diduga
▫ Mengkultur dan membuat apusan Gram, dilakukan secara terbatas pada daerah penampakan luka namun sangat membantu pada area abses atau terdapat bula
Pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakan apabila penderita belum memenuhi beberapa kriteria; seperti area kulit yang terkena kecil, tidak tersasa sakit, tidak ada tanda sistemik (demam, dingin, dehidrasi, takipnea, takikardia, hipotensi), dan tidak ada faktor resiko.
▪ Pemeriksaan Imaging
▫ Plain-film Radiography, tidak diperlukan pada kasus yang tidak lengkap (seperti kriteria yang telah disebutkan)
▫ CT (Computed Tomography)
Baik Plain-film Radiography maupun CT keduanya dapat digunakan saat tata kilinis menyarankan subjucent osteomyelitis. Jika sulit membedakan selulitis dengan necrotizing fascitiis, maka pemeriksaan yang dilakukan adalah :
▫ MRI (Magnetic Resonance Imaging), Sangat membantu pada diagnosis infeksi selulitis akut yang parah, mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fascitiis, dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukan abses pada subkutaneus.
F. PENCEGAHAN
Jika memiliki luka,
▪ Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
▪ Oleskan antibiotik
▪ Tutupi luka dengan perban
▪ Sering-sering mengganti perban tersebut
▪ Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal,
▪ Lembabkan kulit secara teratur
▪ Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
▪ Lindungi tangan dan kaki
▪ Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superfisial
G. PENGOBATAN :
1. Menggunakan antibiotic, contohnya :
ORGANISME NAMA OBAT OBAT ALTERNATIVE
mixed infection Ampicillin/sulbactam, Imipenem/cilastatin, Ticarcillin/clavulanate Cefoxitin,Clindamycin atau metronidazole+aminoglycoside
Streptocoocus (A,B,C,G), Anaerobic Streptococci Penicillin G+Clindaycin Ceftriaxone+Clindamycin
Enterococcus Penicilin G atau Ampicilin+genamycin or streptomycin Vancomycin+gentamycin atau streptomycin
Staphylococcus aureus Nafcillin (atau oxacillin), Vancomycin Cefazolin, Amoxicilin/clavulanic acid
Clostridium Perfingens, Clostridium Septicum Penicilin G + clindamycin Metronidazole+imipenem atau meropenem Chloramphenicol(6)
H. TINDAK LANJUT :
Perawatan lebih lajut bagi pasien rawat inap:
o Beberapa pasien membutuhkan terapi antibiotik intravenous
o Pelepasan antibiotic parenteral pada pasien rawat jalan menunjukan bahwa dia telah sembuh dari infeksi
Perawatan lebih lanjut bagi pasien rawat jalan :
o Perlindungan penyakit cellulites bagi pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan cara memberikan erythromycin atau oral penicillin dua kali sehari atau intramuscular benzathine penicillin.
I. KOMPLIKASI :
* Bakteremia
* Nanah atau local Abscess
* Superinfeksi oleh bakteri gram negative
* Lymphangitis
* Trombophlebitis
* Ellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar 8%.
* Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana harus melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga 25%.
J. Pengkajian umum pasien
1. Pengkajian umum
Penting artinya untuk memulai setiap pengkajian dengan pengkajian umum terhadap pasien sebagai satu kesatuan. Setiap pengkajian pasien harus meliputi pengkajian dan dokumenasi tentang kondisi fisik umum, kemampuan perawatan disi, penampilan kulit, mobilitas, status nutrisi, kontinensia, fungsi sensoris, status kardiovaskuler, fungsi respirasi, ada tidaknya nyeri, status kesadran dan kewaspadaan mental, status emosional, pemahaman kondisi saat ini, medikasi terbaru, alergi dan keadaan social.
a. Status nutrisi
Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka. Pentingnya pemantauan secara ketat terhadap berat badan dan indicator malnutrisi lainnya pada pasien dengan cedera berat, setelah operasi besar, dan saat terdapat septicemia sangat ditekankan (Kinney, 1980). Mintalah nasehat ahli gizi apabila dicurigai adanya malnutrisi.
Pengkajian nutrisi: indeks umum malnutrisi kalori/ protein.
Antropometri
- Berat badan terhadap tinggi dan jenis kelamin
- Penurunan berat badan terakhir (persentasi perubahan berat badan)
- Ketebalan lipatan kulit triseps (ukuran persediaan lemak tubuh)
- Lingkar otot lengan tengah atas (ukuran tidak langsung terhadap masa otot skelet dan cadangan protein)
Metode biokimia
- albumin serum
Hitung sel darah
- Jumlah limfatik
Tes urine 24 jam
- Kreatinin: indeks tinggi
- Eksresi nitrogen (digabungkan dengan ukuran yang akurat dari masukan diet nitrogen)
Pemeriksaan klinis
Riwayat diet saat masuk
b. Nyeri
Nyeri merupakan suatu masalah yang umum dans eringkali dipandang rendah pada pasien-pasien yang menderita luka. Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi lingkaran setan yang terdiri dari ketegangan otot, keletihan, ansietas dan depresi yang dapat memperlambat penyembuhan dengan cara menekan efektifitas system imun (Maier dan Laudenslager, 1985).
Meski tidak diinginkan dan umumnya dpaat dicegah, nyeri akut setelah bedah mayor setidak-tidaknya mempunyai fungsi fisiologis positif, berperan sebagai suatu peringata bahwa perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah trauma lebih lanjut pada daerah tersebut. Nyeri pada trauma pembedahan normalnya dapat diramalkan hanya terjadi dalam durasi yang terbatas, lebih singkat dari waktu yang diperlukan untuk perbaikan alamiah terhadap jaringan-jaringan yang rusak. Sebagai perbandingan, untuk seorang pasien yang menderita nyeri kronik, seperti yang berhubungan dengan karsinoma, atau dengan pasien dengan penyakit vascular perifer berat dan adanya ulkus iskemik pada ekstremitas inferior, maka fungsi nyeri tidak begitu banyak membantu dan penyembuhan jaringan mungkin merupakan sebuah tujuan yang tidak realistis.
Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang berpengaruh hanya pada jaringan yang mengalami cedera atau penyakit. Persepsi klien terhaap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor seperti makna nyeri itu sendiri bagi mereka (Waugh, 1990), yang selanjutnya juga dipengaruhi oleh factor-faktor social budaya, factor kepribadian dan status psikolopgis saat ini. Pasien dengan nyeri kanker dihadapkan pada kemungkinan ancaman kematian. Ketidakpastian, ketakutan, keletihan dan depresi yang dapat menyertai penyakit terminal, dapat mengurangi ambang nyeri pasien, menambah nyeri yang dirasakan dan meningkatkan kebutuhan akan analgesia (Bond, 1984).
Faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri merupakan suatu hal yang kompleks dan tidak dapat dipisahkan dari kurangnya pegukuran nyeri yang absolute dan obyektif sehingga mengakibatkan pengkajian nyeri menjadi sangat sulit.
Metode yang lebih canggih untuk mengkaji dan mendokumentasikan nyeri serta factor-faktor yang dapat meringankan nyeri tersebut, sangat cocok untuk pasien yang menderita nyeri akibat luka kronis yang tidak mudah ditangani.
c. Faktor-faktor Psikososial
Faktor positif
-Pengetahuan yang baik tentang penyakit/ kondisi sakit
-Partisipasi aktif dalam pengobatan
-Hubungan yang baik dengan petugas
-Metode koping yang fleksibel
-Hubungan social suportif yang baik
-Orientasi positif terhadap pengobatan dan rehabilitasi dari anggota tim perawatan kesehatan
Faktor negative
-Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui tentang kondisi / penyakit
-Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk berpartisipasi dalam pengobatan
-Hubungan yang buruk dengan petugas
-Ketergantungan pasif, penolakan persisten, atau disposisi emosi tinggi
-Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri
-Perilaku negative dari petugas terhadap pengobatan dan penyembuhan
-Tambahan tekanan hidup saat ini missal: kematian, perpisahan, kehilangan pekerjaan
2. Mengkaji penyebab luka
Mengkaji penyebab langsung dari luka dan bila memungkinkan segala patofisiologi yang mendasari merupakan persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang.
3. Pengkajian luka loka dan identifikasi malalah
Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka dan semua patofisiologi yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan pengkajian yang akurat terhadap uka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi semua factor-faktor local yang dapat memperlambat penyembuhan seperti jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, infeksi ataupun eksudat yang berlebihan. Pengkajian luka yang akurat dan terus meneurs sangatlah penting untuk merencanakan penatalaksanaan local luka yang adekuat dan untuk mengevaluasi efektivitasnya. Hal tersebut juga penting untuk dilakukan agar dapat mengenali kapan penyembuhan berkembang baik, dengan mampu mengenali jaringan granulasi dan epitelialisasi yang sehat.
4. Mengkaji Konsekuensi luka
Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu sendiri dan mungkin juga tentang konsekuensi fisik, social dan akibat emosional.
Konsekuensi dari luka dapat digolongkan ke dalam:
- Konsekuensi fisik: kehilangan fungsi, jaringan parut dan nyeri kronik
- Konsekuensi emosional: perubahan citra tubuh, masalah dalam hubungan social, masalah seksual
- Konsekuensi social: gagal dalam melaksanakan peran social tertentu seperti pekerjaan atau adanya pembatasan aktivitas dalam peran tersebut.
Sifat dari masalah tersebut tidak hanya berhubungan dengan tipe luka dan tempat luka tetapi juga berhubungan dengan tingkat dukungan social seseorang, kemandirian ekonomi, kepribadian dan filosofi pribadi. Rehabilitasi pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang, baik rehabilitasi fisik maupun psikologis, memerlukan perencanaan dan sensitivitas. Konseling yang simpatik dengan mengikutsertakan pasien dan keluargnya merupakan satu bagian integral perawatan pasien sejak awal dan dimulai dengan mengkaji pengetahuan pasien, kemampuan kognitif dan kebutuhannya.
K. Diagnosa Keperawatan
- Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
- Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
- Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
- Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
- Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
- Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
- Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
L. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat memahami dan mengenali penyebab penyakitnya.
KH:
- Klien mendapatkan pengetahuan tentang pencegahan dan penatalaksanaan.
1. Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klien.
2. Ajarkan informasi yang diperlukan: Gunakan kata-kata yang sesuai dengan tingkat pengetahuan klien. Pilih waktu kapan klien paling nyaman dan berminat. Batasi sesi penyuluhan sampai 30 menit atau kurang.
3. Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat diatasi. 1. Keinginan untuk belajar tergantung pada kondisi fisik klien, tingkat ansietas dan kesiapan mental.
2. Individualisasi penyuluhan meningkatkan pembelajaran.
3. Memberikan keyakinan dapat memberikan pengaruh positif pada perubahan perilaku.
b. Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut teratasi/terkontrol dengan KH:
- Klien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang.
- Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
- Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
- Pergerakan penderita bertambah luas.
- Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.
S: 36-37,5 0C
N: 60 – 80 x /menit T : 100-130 mmHg RR : 18-20 x/menit
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
c. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam rasa cemas berkurang/hilang KH:
- Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
- Emosi stabil., pasien tenang.
Istirahat cukup. 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5. Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
d. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mulai tercapainya proses penyembuhan luka. KH:
1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan kultur pus dan pemberian anti biotik.
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3. Pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit
e. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan KH:
1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. mual muntah tidak ada
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola makan.
1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/
hiperglikemia.
3. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).
4. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
f. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secara positif dengan KH:
- Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki. 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
1. Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. Pasien akan merasa dirinya di hargai.
3. Dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
4. Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
5. Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Gangguan pola tidur pasien akan teratasi dengan KH:
1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
1. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2. Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Arif, mansjoer (1999). Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC.
Doenges (2000). Rencana asuhan keperawatan; pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC
Fitzpatrick. (2005). Clinical Dermatology hal 603-612.5th ed.
Fitzpatrick. (2007). Dermatology in general medicine hal 1893.6th ed.
http://www.emedicine.com/EMERG/topic88.htm
http://content.nejm.org/cgi/reprint/350/9/904.pdf
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000855.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Cellulitis
http://www.visualdxhealth.com/adult/cellulitis.htm
http://www.mayoclinic.com/health/cellulitis/DS00450
http://www.emedicine.com/emerg/topic88.htm
Price, Sylvia (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC
Prof.Dr.dr.R.S.Siregar,Sp.KK. (2005). Saripati penyakit kulit hal 59.2nd ed.
WOC SELULITIS
Askep Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis relatif baik namun perjalanan klinisnya sukar diramalkan.
Klien dengan Ca Tiroid mengalami stres dan kecemasan yang tinggi. Perawat memperoleh data dasar klien berdasarkan tingkat pengetahuannya mengenai penyakit, coping skills dan dari hubungan keluarga. Perawat menganjurkan klien untuk mengungkapkan rasa takutnya dan mendiskusikan penyakitnya.
Gambaran Histologis
Menurut WHO, tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi:
1. Karsinoma Folikuler.
2. Karsinoma Papilar.
3. Karsinoma Medular.
4. Karsinoma berdiferensiasi buruk (Anaplastik).
5. Lain-lain.
Menurut Mc Kenzi (1971), ada 4 tipe jaringan karsinoma tiroid yang berbeda yang dipakai untuk pelaksanaan sehari-hari, yaitu:
1. Karsinoma Tiroid Papilar.
2. Karsinoma Tiroid Folikular.
3. Karsinoma Tiroid Medular.
4. Karsinoma Tiroid Anaplastik.
Manifestasi klinik awal dari karsinoma tiroid adalah berbentuk menyendiri dan suatu nodul dikelenjar tiroid yang tidak menimbulkan rasa sakit. Tanda dan gejala tambahan tergantung pada ada tidaknya metastase serta lokasi metastase (penyebaran sel kanker) itu sendiri.
1. KARSINOMA PAPILAR
Merupakan tipe kanker tiroid yang sering ditemukan, banyak pada wanita atau kelompok usia diatas 40 tahun. Karsinoma Papilar merupakan tumor yang perkembangannya lambat dan dapat muncul bertahun-tahun sebelum menyebar ke daerah nodes limpa. Ketika tumor terlokalisir di kelenjar tiroid, prognosisnya baik apabila dilakukan tindakan Tiroidektomi parsial atau total.
2. KARSINOMA FOLIKULAR
Terdapat kira-kira 25 % dari seluruh karsinoma tiroid yang ada, terutama mengenai kelompok usia diatas 50 tahun. Menyerang pembuluh darah yang kemudian menyebar ke tulang dan jaringan paru. Jarang menyebar ke daerah nodes limpa tapi dapat melekat/menempel di trakea, otot leher, pembuluh darah besar dan kulit, yang kemudian menyebabkan dispnea serta disfagia. Bila tumor mengenai “The Recurrent Laringeal Nerves”, suara klien menjadi serak. Prognosisnya baik bila metastasenya masih sedikit pada saat diagnosa ditetapkan.
3. KARSINOMA MEDULAR
Timbul di jaringan tiroid parafolikular. Banyaknya 5 – 10 % dari seluruh karsinoma tiroid dan umumnya mengenai orang yang berusia diatas 50 tahun. Penyebarannya melewati nodes limpa dan menyerang struktur di sekelilingnya. Tumor ini sering terjadi dan merupakan bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) Tipe II yang juga bagian dari penyakit endokrin, dimana terdapat sekresi yang berlebihan dari kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan serotonin.
4. KARSINOMA ANAPLASTIK
Merupakan tumor yang berkembang dengan cepat dan luar biasa agresif. Kanker jenis ini secara langsung menyerang struktur yang berdekatan, yang menimbulkan gejala seperti:
- Stridor (suara serak/parau, suara nafas terdengar nyaring)
- Suara serak
- Disfagia
Prognosisnya jelek dan hampir sebagian besar klien meninggal kira-kira 1 tahun setelah diagnosa ditetapkan. Klien dengan diagnosa karsinoma anaplastik dapat diobati dengan pembedahan paliatif, radiasi dan kemoterapi.
Gambaran Klinis
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.
Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:
- Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.
- Pertumbuhan tumor cepat.
- Nodul teraba keras.
- Fiksasi daerah sekitar.
- Paralisis pita suara.
- Pembesaran kelenjar limpa regional.
- Adanya metastasis jauh.
Kecurigaan sedang adalah:
- Usia < 20 tahun atau > 60 tahun.
- Riwayat radiasi leher.
- Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.
- Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.
- Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.
Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.
Secara klinis karsinoma tiroid dibagi menjadi kelas-kelas, yaitu:
I. Infra Tiroid.
II. Metastasis Kelenjar Limpa Leher.
III. Invasi Ekstra Tiroid.
IV. Metastasis Jauh.
Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan rasa sakit waktu menelan, sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh. Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati.
Penatalaksanaan
1. Operasi (Tiroidektomi).
2. Radiasi internal/eksternal.
3. Kemoterapi.
4. Hormonal.
5. Lain-lain.
Evaluasi
Dilakukan dengan pemeriksaan sidik seluruh tubuh, dikombinasi dengan pemeriksaan kadar tiroiglobulin (Tg) serum secara berkala pada 3-6 bulan pertama. Tg dipengaruhi oleh TSH dan cenderung meningkat bila masih ada sisa kelenjar tiroid. Kadar Tg kurang dari 1 ng ml selama hormon dihentikan, menunjukkan terapi ablasi telah berhasil. Tg dianggap sebagai pertanda karsinoma tiroid yang cukup sensitif tetapi tidak spesifik. Pemeriksaan kadar kalsitonin untuk karsinoma medular merupakan petunjuk adanya metastasis.
Evaluasi berkala sangat penting karena karsinoma tiroid yang sudah dinyatakan berhasil ablasinya ternyata setelah 5-10 tahun proses keganasan bisa timbul kembali. Dianjurkan kontrol 1 tahun untuk 5 tahun pertama setelah dinyatakan ablasi total berhasil, kemudian tiap 2 tahun sekali.
Laboratorium dan Radiologi
- DL
- SGOT
- SGPT
- BSH
- > 40 tahun EKG
- Foto Thoraks
- Foto Servikal
- BMR (Basal Metabolic Rate) 3 hari berturut-turut pada malam hari.
- Pemeriksaan T3 dan T4.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul:
- Diagnosa Pre Operasi:
1. Ansietas berhubungan dengan faktor kurang pengetahuan tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.
Tujuan : Klien mengungkapkan ansietas berkurang/hilang.
Kriteria evaluasi: Klien melaporkan lebih sedikit perasaan gugup, mengungkapkan pe-mahaman tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, postur tubuh riileks.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
Jelaskan apa yang terjadi selama periode pra operasi dan pasca operasi, termasuk test laboratorium pra op, persiapan kulit, alasan status puasa, obat-obatan pre op, aktifitas area tunggu, tinggal diruang pemulihan dan program pasca operasi. Informasikan klien bahwa obatnya tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri, anjurkan untuk memberitahu nyeri dan meminta obat nyeri sebelum nyerinya bertambah hebat.
Informasikan klien bahwa ada suara serak & ketidaknyamanan menelan dapat dialami setelah pembedahan, tetapi akan hilang secara 3-5 hari.bertahap dengan berkurangnya bengkak
Ajarkan & biarkan klien mempraktekkan bagaimana menyokong leher untuk menghindari tegangan pada insisi bila turun dari tempat tidur atau batuk.
Biarkan klien dan keluarga mengungkapkan perasaan tentang pengalaman pembedahan, perbaiki jika ada kekeliruan konsep. Rujuk pertanyaan khusus tentang pembedahan kepada ahli bedah.
Lengkapi daftar aktifitas pada daftar cek pre op, beritahu dokter jika ada kelainan dari test Lab. pre op.
Pengetahuan tentang apa yang diperlukan membantu mengurangi ansietas & meningkatkan kerjasama klien selama pemulihan, mempertahankan kadar analgesik darah konstan, memberikan kontrol nyeri terbaik.
Pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi ansietas.
Praktek aktifitas-aktifitas pasca operasi membantu menjamin penurunan program pasca operasi terkomplikasi.
Dengan mengungkapkan perasaan membantu pemecahan masalah dan memungkinkan pemberi perawatan untuk mengidentifikasi kekeliruan yang dapat menjadi sumber kekuatan. Keluarga adalah sistem pendukung bagi klien. Agar efektif, sistem pendukung harus mempunyai mekanisme yang kuat.
Daftar cek memastikan semua aktifitas yang diperlukan telah lengkap. Aktifitas ini dirancang untuk memastikan klien telah siap secara fisiologis untuk operasi dan mengurangi resiko lamanya penyembuhan.
2. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan ketakutan berkaitan dengan diagnosis kanker yang baru saja diterima, masalah potensial ketidak pastian masa depan.
Tujuan:
- Klien dan keluarga dapat beradaptasi secara konstruktif terhadap krisis.
- Klien dan keluarga mampu mengkomunikasikan secara terbuka dan efektif diantara anggota keluarga.
Kriteria:
- Sering mengungkapkan perasaan terhadap perawat/dokter.
- Berpartisipasi dalam perawatan anggota keluarga yang sakit.
- Mempertahankan sistem fungsional saling mendukung antar tiap anggota keluarga.
Rencana Tindakan
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
Bantu klien & keluarga dalam menghadapi kekhawatiran terhadap situasi: resikonya, pilihan yang ada serta bantuan yang didapat.
Ciptakan lingkungan rumah sakit yang bersifat pribadi & mendukung untuk klien & keluarga.
Libatkan anggota keluarga dalam perawatan anggota keluarga yang sakit bila memungkinkan.
Bantu anggota keluarga untuk mengubah harapan-harapan klien yang sakit dalam suatu sikap yang realistis.
Buatlah daftar bantuan profesional lain bila masalah-masalah meluas diluar batas-batas keperawatan. Klien & keluarga mengetahui segala sesuatu yang mungkin dapat menyebabkan kekhawatiran serta dapat mengatasi nya.
Klien merasa terlindungi rasa amannya.
Klien mendapat perhatian & kasih sayang dari keluarganya & keluarga dapat berperan lebih aktif dalam merawat klien.
Harapan yang tidak realistis membuat kelurga berpikir tidak objektif.
Dengan mengetahui bantuan profesional diharapkan klien & keluarga dapat mencari alternatif & usaha lain dalam mengobati & merawat klien.
- Diagnosa Post Operasi
3. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan atau edem pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar paratiroid.
Tujuan:
- Paru-paru klien bersih.
- Pola nafas klien berada dalam batas normal.
- Klien dapat berbicara dengan suara biasa.
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor tanda-tanda respiratori distres, sia-nosis, takipnea & nafas yang berbunyi.
Periksa balutan leher setiap jam pada periode awal post op, kemudian tiap 4 jam.
Monitor frekuensi & jumlah drainase serta kekuatan balutan.
Periksa sensasi klien karena keketatan disekeliling tempat insisi.
Pertahankan klien dalam posisi semi fowler dengan diberi kantung es (ice bag) untuk mengurangi bengkak.
Anjurkan klien untuk berbicara setiap 2 jam tanpa merubah nada atau keparauan suara.
Kaji adanya tanda Chvostek & Trousseau.
Identifikasi adanya mati rasa.
Monitor tingkat serum kalsium.
Siapkan peralatan emergency untuk tracheostomy, suction, oksigen, perlengkapan benang jahit bedah dan kalsium IV, dalam keadaan siap pakai. Memonitor & mengkaji terus-menerus dapat membantu untuk mende-teksi & mencegah masalah pernafasan.
Pembedahan didaerah leher dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas karena adanya edem post op.
Dengan mempertahankan posisi & pemberian es dapat mengurangi pembengkakan.
Kerusakan pada saraf laringeal selama pembedahan tiroid dapat menyebabkan penutupan glottis.
Hipokalsemia, akibat dari kerusakan atau pemotongan kelenjar paratiroid dapat menyebabkan tetani & laringospasm.
Persiapan untuk gawat darurat memastikan pemberian perawatan yang cepat & tepat.
4. Nyeri berhubungan dengan tiroidektomi.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria: Menyangkal nyeri, tidak ada rintihan, ekspresi wajah rileks.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2. Berikan analgesik narkotik yang diresepkan & evaluasi keefektifannya.
Ingatkan klien untuk mengikuti tindakan-tindakan untuk mencegah peregangan pada insisi seperti:
- menyokong leher bila bergerak di tempat tidur & bila turun dari tempat tidur.
- menghindari hiper ekstensi & fleksi akut leher. Analgesik narkotik perlu pada nyeri hebat untuk memblok rasa nyeri.
Peregangan pada garis jahitan adalah sumber ketidak nyamanan.
5. Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan tiroidektomi, edema pada dan sekitar insisi, pengangkatan tak sengaja dari para tiroid, perdarahan dan kerusakan saraf laringeal.
Tujuan: Tidak terjadi komplikasi sampai klien pulang ke rumah (hari ke-7 – 10 post op).
Kriteria : Tidak ada manifestasi dari perdarahan yang hebat, hiperkalemia, kerusakan saraf laringeal, obstruksi jalan nafas, ketidak seimbangan hormon tiroid dan infeksi.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Perdarahan:
a. Pantau:
– TD, nadi, RR setiap 2×24 jam. Bila stabil setiap 4 jam.
- Status balutan: inspeksi dirasakan dibelakang leher setiap 2x 24 jam, kemudian setiap 8 jam setelahnya.
b. Beritahu dokter bila drainase merah terang pada balutan/penurunan TD disertai pe-ningkatan frekuensi nadi & nafas.
c. Tempatkan bel pada sisi tempat tidur & instruksikan klien untuk memberi tanda bila tersedak atau sensasi tekanan pada daerah insisi terasa. Bila gejala itu terjadi, kendurkan balutan, cek TTV, inspeksi insisi, pertahankan klien pada posisi semi fowler, beri-tahu dokter.
Obstruksi jalan nafas:
a. Pantau pernafasan setiap 2×24 jam.
b. Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kesulitan pernafasan, pernafasan tidak tera-tur atau tersedak.
c. Pertahankan posisi semi fowler dengan bantal dibelakang kepala untuk sokongan
d. Anjurkan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam untuk merangsang pernafasan dalam.
e. Jamin bahwa O2 & suction siap tersedia di tempat.
Infeksi luka:
a. Ganti balutan sesuai program dengan menggunakan teknik steril.
b. Beritahu dokter bila ada tanda-tanda infeksi.
Kerusakan saraf laringeal:
a. Instruksikan klien untuk tidak banyak bicara.
b. Laporkan peningkatan suara serak & kelemahan suara.
Hipokalsemia:
a. Pantau laporan-laporan kalsium serum.
b. Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kebal, kesemutan pada bibir, jari-jari/jari kaki, kedutam otot atau kadar kalsium di bawah rentang normal.
Ketidakseimbangan hormon tiroid:
a. Pantau kadar T3 & T4 serum.
b. Berikan penggantian hormon tiroid sesuai pesanan. Untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan.
Temuan ini menandakan perdarahan berlebihan dan perlu perhatian medis segera.
Temuan ini menandakan perdarahan berlebihan dan perlu perhatian medis segera.
Untuk mendeteksi tanda-tanda awal obstruksi pernafasan.
Temuan-temuan ini menandakan kompresi trakeal yang dapat disebabkan oleh perdarahan, perhatian medis untuk mencegah henti nafas.
Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih penuh & membantu menurunkan bengkak.
Pernafasan dalam mempertahankan alveoli terbuka untuk mencegah atelektasis.
Untuk digunakan bila terjadi kompresi trakea.
Untuk melawan/mencegah masuknya bakteri.
Temuan ini menandakan infeksi luka & perlu terapi antibiotik.
Untuk menurunkan tegangan pada pita suara.
Perubahan-perubahan ini menunjukkan kerusakan saraf laringeal, dimana hal ini tidak dapat disembuhkan.
Perubahan kadar kalsium serum terjadi sebelum manifestasi ketidakseimbangan kalsium.
Temuan ini menandakan hipokalsemia & perlunya penggantian garam kalsium.
Untuk mendeteksi indikasi awal ketidakseimbangan hormon tiroid.
Hormon tiroid penting untuk fungsi metabolik normal.
6. Resiko tinggi terhadap penatalaksanaan pemeliharaan di rumah berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah.
Tujuan : Klien mampu memenuhi rencana pemeliharaan dirumah.
Kriteria: Klien mengungkapkan pemahaman tentang instruksi pulang, melakukan latihan dengan benar, mengungkapkan kepuasan dengan rencana perawatan dirumah.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4. Berikan instruksi untuk latihan leher fleksi, ekstensi & latihan rotasi setelah jahitan di angkat hari ke-7.
Hubungi dokter bila ada tanda-tanda infeksi
Bila tiroidektomi total dilakukan, berikan informasi tentang obat pengganti & harus digunakan untuk sepanjang hidup.
Berikan instrumen tertulis untuk aktifitas perawatan diri, perjanjian, evaluasi & obat-obatan, klien kemudian evaluasi pemaham-an instruksi. Latihan-latihan ini untuk memban-tu mencegah kontraktur otot leher.
Terapi antibiotik untuk mengatasi infeksi.
Pemahaman hubungan antara kondisi & terapi membantu mengem-bangkan kepatuhan klien.
Instruksi verbal mungkin mudah dilupakan.
PENGKAJIAN DATA
Nama Mahasiswa : Subhan
Tempat Praktek : Ruang Bedah A
Tanggal :23 s/d 27 April 2001
I. Identitas Klien
Nama : Nn. ULF
Umur : 21 tahun
TTL : 21 Maret 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tambak Rejo Waru, Sidoarjo.
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh Pabrik Sepatu
Lama bekerja : 2 tahun
MRS : 18 April 2001
Keluarga terdekat : Kakak Kandung
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambak Rejo Waru, Sidoarjo
II. Status Kesehatan Saat Ini:
1. Alasan kunjungan ke RS: timbul benjolan sejak 3 bulan yang lalu dan benjolan makin besar.
2. Keluhan utama saat ini: suara serak, benjolan makin besar, waktu menelan terasa mengganjal.
3. Lama keluhan : 3 bulan
4. Timbulnya keluhan: tiba-tiba, sehingga klien tidak menyadarinya
5. Faktor yang memperberat: tidak ada.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: berobat ke poliklinik perusahaan di Sidoarjo dan dirujuk ke rumah sakit. Klien kemudian melanjutkan pengobatannya ke Poliklinik Bedah Dr. Soetomo Surabaya.
7. Diagnosa medik: Struma Uni Nodusa Non Toxica/Ca Tiroid (tanggal 18 April 2001). Tanggal 23 April klien menjalani operasi Hemi Thyroidectomy.
III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Sebelumnya klien hanya mengeluh suaranya yang berubah menjadi serak, terasa ada gangguan waktu menelan serta teraba benjolan kecil. Klien tidak mempunyai riwayat keluarga yang menderita penyakit seperti yang dialaminya kini.
IV. Pengkajian Fisik
Tanggal 23 April 2001 pukul 12.30 WIB:
TB= 147 cm, BB= 36 kg.
1. Sistem Pernafasan (B 1)
RR = 18 x/mnt, tidak ada sesak nafas, suara nafas normal.
2. Sistem Hemodinamika (B 2)
TD = 110/70 mmHg, nadi = 76 x/mnt, suhu = 36,5 oC, drain terpasang, 10 cc, tidak ada hematom. Suara jantung vesikuler, perfusiperdarahan perifer baik, turgor baik, intake-output seimbang, infus RL:D5 = 2:3.
3. Sistem Kesadaran dan Otak (B 3)
Keadaan umum baik, compos mentis, pusing masih. Klien tampak masih mengantuk, tidak ada muntah, pupil normal, orientasi baik, GCS 4 5 6.
4. Sistem Perkemihan (B 4)
BAK spontan (tanpa kateter), warna kuning jernih.
5. Sistem Pencernaan (B 5)
Puasa sampai ada bising usus dan flatus. Minum susu dan diet TKTP. Klien memiliki riwayat sakit maag. BMR dilakukan 3x (I= 13,5, II=13,2, III= 13,7).
6. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal (B 6)
Luka post op Hemi Thyroidectomy di leher di verban dengan baik. Terjadi perda-rahan dalam bentuk rembesan luka post op pada malam hari, pukul 24.00 WIB dan pukul 03.00 WIB. Dressing dan rawat luka dilakukan 3x (tanggal 24 April 2001, pada pagi hari). Kulit leher sekitar luka operasi terlihat kemerahan dan bengkak.
V. Pengkajian Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan adanya benjolan di lehernya.
2. Persepsi diri: klien khawatir benjolan yang ada di lehernya akan membesar sehingga ia bersedia dioperasi.
3. Suasana hati: klien merasa lega karena benjolan di lehernya sudah tidak ada lagi.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut. Klien selalu didampingi oleh nenek, kakak dan teman sekerjanya.
5. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: kakak laki-laki tertua.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan nenek. Klien setiap ingin sesuatu selalu disampaikan melalui neneknya terlebih dahulu untuk kemudian disampaikan kepada kakaknya atau kepada saudara lain yang lebih tua.
- Keuangan: memadai.
VI. Data Laboratorium dan Radiologi:
Tanggal 12 April 2001:
Patologi Anatomy (PA); kesimpulan: Thyroid, FNA.
Papillary Carsinoma Thyroid.
Tanggal 16 April 2001:
Thorax Foto:
- Cor : besar dan bentuk normal.
- Pulmo: tidak tampak proses metastase.
- Kedua sinus Phrenice Costalis tajam. Tidak tampak osteolitik dan osteoblastik process.
- Pada Trakea: trakea tampak deviasi ke kanan.
Tanggal 23 April 2001:
Laboratorium:
- Leukosit: 12,7 x 1000/UL
- Hb: 10,4 g/dl.
- PCV: 30,7.
- Diff: – SEG = 85
- Lym = 11
- Mono = 1
- LED = 24 mm/jam.
VII. Terapi/Pengobatan
Tanggal 23 April 2001:
- Injeksi Clindamycin 300 mg 3×1 hari.
- Injeksi Gentamycin 80 mg 2×1 hari.
- Injeksi Novalgin 3×1 amp.
- Injeksi Transamin 3×1 amp.
Tanggal 25 April 2001 ganti obat oral, yaitu:
- Kalnek 10 mg 3×1 tab.
- Asam Mefenamat 500 mg 3×1 tab.
- Diet TKTP.
Analisa Data
NO TGL KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN
PENYEBAB MASALAH DIAGNOSIS
1.
2.
3. 23/4/2001 12.30WIB
4. 24/4/2001
5. 24/4/2001
DS: Klien mengatakan kepalanya pusing & nyeri pada daerah operasi.
DO: Hb= 10,4 g/dl.
TD= 110/80 mm Hg.
N= 72x/mnt.
RR= 18x/mnt.
Drainase= 10 cc.
Vacuum +.
DS: Klien mengatakan nyeri waktu menelan & menarik nafas.
DO:-Suara klien serak ketika berbicara
-RR= 20x/mnt.
-Hb= 9,8 g/dl.
-Drainase= 20 cc
-Perdarahan pada malam hari 3x & merembes.
-Klien tampak pucat.
DS: Klien mengatakan tubuhnya terasa lemah.
DO:-Muka pucat.
-Hb=9,8 g/dl.
-Bengkak & kemerahan pada luka operasi.
-Rawat luka sebelum waktunya Perdarahan.
Obstruksi akibat adanya perdarahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan syaraf laringeal atau luka pada kelenjar tiroid.
Infeksi luka. Komplikasi.
Bersihan jalan nafas tidak efektif.
Komplikasi. Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan perdarahan postop. Tiroidektomi.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan syaraf laringeal atau luka pada kelenjar para tiroid.
Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan infeksi luka.
ASUHAN KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1.
2.
3.
24/4/
2001
24/4/
2001
24/4/
2001 Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan perdarahan post op. Tiroidektomi.
Bersihan jalan nafas tidak e-fektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya per-darahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar paratiroid.
Resiko tinggi terhadap kom
plikasi berhubungan dengan inspeksi luka. Perdarahan tidak terjadi/ berkurang selama 24 jam.
-Pola nafas berada dalam batas normal.
-Klien dapat bicara dengan suara biasa selama 24 jam.
Infeksi luka tidak terjadi sampai aff semua jahitan. Tidak ada manifestasi dari perdarahan.
-Paru-paru klien bersih.
-Obstruksi tidak terjadi.
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
1. Pantau:
-TD, nadi, RR setiap 24 jam/hr, bila stabil tiap 4 jam.
-Status balutan: inspeksi tiap 2 jam, kemudian tiap 8 jam.
2. Beritahu dokter bila drainase merah terang pada balutan, penurunan TD disertai peningkatan nadi & nafas
3. Pertahankan klien pada posisi semi fowler/ tempatkan bantal dileher bagian belakang untuk sokongan.
1. Monitor
tanda-tanda respiratori distress, takipnea nafas yang berbunyi.
2. Monitor
frekuensi & jumlah drainase serta kekuatan balutan.
3. Periksa sen-sasi klien karena keketatan disekeliling tempat insisi.
-Ganti balutan sesuai program dengan penggunaan teknik steril.
-Beritahu dokter bila ada tanda-tanda infeksi.
-Anjurkan klien untuk
menghabiskan diet TKTP atau makanan tambahan. Untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan.
Temuan ini menandakan perdarahan berlebihan & perlu perhatian serta penanganan tenaga medis dengan segera.
Untuk menangani beban pada leher sehingga tidak ekstensi & luka insisi tidak terbuka
Untuk mendeteksi & mencegah masalah pernafasan.
Pembedahan didaerah leher dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas karena adanya edem post op
Untuk mencegah masuknya bakteri.
Temuan ini menandakan infeksi luka & perlu tera-pi antibiotik.
Gizi yang cukup & baik dapat membangun pertahanan tubuh & dapat mencegah infeksi serta mempercepat kesembuhan.
1. Memberikan posisi tidur semi fowler.
2. Mengukur TTV (TD, nadi, RR).
3. Inspeksi balutan: pukul 13.25 WIB terdapat perdarahan.
4. Melapor ke perawat ruangan/dokter.
5. Mengganti balutan.
6. Memperhatikan drain/vacuum.
7. Mengambil
spesimen darah untuk pemeriksaan DL.
8. Memberikan
injeksi Transamin.
9. Menganjurkan klien untuk menahan lehernya bila mau bangun/duduk dari tempat tidur.
1. Memeriksa tanda-tanda kegagalan pernafasan, sianosis, takipnea & nafas yang berbunyi.
2. Memonitor jumlah perdarahan/ melihat selang tabung drainase lancar atau tidak
3. Memeriksa keadaan balutan.
1. Mengganti balutan/rawat luka
2. Memberikan injeksi Clandamycin 300 mg; Gentamycin 80 mg, injeksi Tran samin 1 amp.
3.Mengawasi diet klien, dihabiskan atau tidak.
4.Menyarankan klien untuk minum susu.
TD= 110/70 mmHg, nadi = 80x/mnt, RR= 20x/mnt.
Perdarahan pada balutan, rem besan dari luka insisi sebelah kiri.
Leuko= 12,7×1000/UL
Hb= 9,8 g/dl
Klien boleh mobilisasi duduk.
-Pola nafas normal, tanda kegagalan pernafasan tidak ada
-Tanda Chvostek & Trousseau tidak ada.
Tidak ada tanda infeksi atau peradangan.
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa I:
Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan perdarahan post op. Tiroi dektomi.
Diagnosa II:
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar paratiroid.
Diagnosa III:
Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan inspeksi luka.
Tanggal 24-4-2001
S: Klien mengatakan masih lemah & tadi malam lukanya berdarah merembes.
O:-Leuko 12,7×1000/UL.
-Hb= 9,8 g/dl
-TD= 110/70 mmHg
-Nadi= 80x/mnt
-Suhu= 37oC
-RR= 20x/mnt.
-Klien tampak pucat.
-Perdarahan akibat rembesan pada luka insisi masih ada.
-Drain & vacuum terpasang, perdarahan 20 cc.
A: Masalah klien belum teratasi, diagnosa diubah menjadi komplikasi berhubung
an dengan perdarahan.
P: Rencana tindakan 1,2,3 tetap diteruskan.
Tanggal 25-4-2001
S: Klien mengatakan lukanya tidak merembes lagi.
O: -TD= 110/80 mmHg, Nadi= 84x/mnt, suhu= 36,7oC, klien masih tampak pucat.
-Perdarahan
-Drain & vacuum terpasang, perdarahan 25 cc
A: Masalah teratasi sebagian, klien masih perlu pengawasan.
P :Rencana tindakan dilanjutkan, klien boleh mobilisasi duduk & berjalan. Terapi injeksi diganti dengan oral.
S: Klien mengatakan tidak sakit lagi waktu menelan.
O: -RR= 18x/mnt.
-Klien tampak pucat.
-Bicara klien tidak serak.
-Tidak ada hematom.
A: Rencana teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Pola nafas normal, klien dapat bicara dengan suara biasa, hematom tidak ada, obstruksi tidak terjadi.
S: Klien mengatakan sekarang ia sudah boleh duduk & tubuhnya tidak terasa lemah lagi.
O: -LED= 30 mm/jam, leuko= 12,7×1.000 /UL.
-Suhu= 36,7oC
-Demam tidak ada.
-Diet diteruskan.
-Disekitar luka operasi masih tampak kemerahan.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana intervensi diteruskan & lanjutkan observasi tanda-tanda infeksi.
I: Melaksanakan tindakan yang telah ada.
Tanggal 26-4-2001
S: Klien mengatakan sekarang ia dapat berjalan & menyeka tubuhnya. Kepalanya tidak lagi terasa pusing & lukanya tidak merembes lagi.
O: -Balutan tampak bersih.
-Drain & vacuum terpasang, perdarahan 25 cc.
-Kemerahan sekitar luka operasi minimal.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Perdarahan tidak terjadi, drain & va-cuum dilepas. Klien boleh pulang tapi dianjurkan untuk tetap kontrol ke po-liklinik bedah.
S: -
O: -Suhu= 36,5oC.
-Tidak ada tanda peradangan.
-Luka bersih, tidak ada nanah/pus.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Infeksi tidak terjadi, klien boleh pulang tapi dianjurkan untuk tetap kontrol ke poliklinik bedah.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan; Edisi 8. EGC. Jakarta.
Donna. 1995. Medical Surgical Nursing; 2nd Edition. WB Saunders.
Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah; volume 3. EGC. Jakarta.
Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran; Edisi 3, Jilid 1. Media Aesculapius, FKUI. Jakarta.
Soeparman. 1999. Buku Ajar Penyakit Dalam; Jilid 1, Edisi 2. FKUI. Jakarta.
Klien dengan Ca Tiroid mengalami stres dan kecemasan yang tinggi. Perawat memperoleh data dasar klien berdasarkan tingkat pengetahuannya mengenai penyakit, coping skills dan dari hubungan keluarga. Perawat menganjurkan klien untuk mengungkapkan rasa takutnya dan mendiskusikan penyakitnya.
Gambaran Histologis
Menurut WHO, tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi:
1. Karsinoma Folikuler.
2. Karsinoma Papilar.
3. Karsinoma Medular.
4. Karsinoma berdiferensiasi buruk (Anaplastik).
5. Lain-lain.
Menurut Mc Kenzi (1971), ada 4 tipe jaringan karsinoma tiroid yang berbeda yang dipakai untuk pelaksanaan sehari-hari, yaitu:
1. Karsinoma Tiroid Papilar.
2. Karsinoma Tiroid Folikular.
3. Karsinoma Tiroid Medular.
4. Karsinoma Tiroid Anaplastik.
Manifestasi klinik awal dari karsinoma tiroid adalah berbentuk menyendiri dan suatu nodul dikelenjar tiroid yang tidak menimbulkan rasa sakit. Tanda dan gejala tambahan tergantung pada ada tidaknya metastase serta lokasi metastase (penyebaran sel kanker) itu sendiri.
1. KARSINOMA PAPILAR
Merupakan tipe kanker tiroid yang sering ditemukan, banyak pada wanita atau kelompok usia diatas 40 tahun. Karsinoma Papilar merupakan tumor yang perkembangannya lambat dan dapat muncul bertahun-tahun sebelum menyebar ke daerah nodes limpa. Ketika tumor terlokalisir di kelenjar tiroid, prognosisnya baik apabila dilakukan tindakan Tiroidektomi parsial atau total.
2. KARSINOMA FOLIKULAR
Terdapat kira-kira 25 % dari seluruh karsinoma tiroid yang ada, terutama mengenai kelompok usia diatas 50 tahun. Menyerang pembuluh darah yang kemudian menyebar ke tulang dan jaringan paru. Jarang menyebar ke daerah nodes limpa tapi dapat melekat/menempel di trakea, otot leher, pembuluh darah besar dan kulit, yang kemudian menyebabkan dispnea serta disfagia. Bila tumor mengenai “The Recurrent Laringeal Nerves”, suara klien menjadi serak. Prognosisnya baik bila metastasenya masih sedikit pada saat diagnosa ditetapkan.
3. KARSINOMA MEDULAR
Timbul di jaringan tiroid parafolikular. Banyaknya 5 – 10 % dari seluruh karsinoma tiroid dan umumnya mengenai orang yang berusia diatas 50 tahun. Penyebarannya melewati nodes limpa dan menyerang struktur di sekelilingnya. Tumor ini sering terjadi dan merupakan bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) Tipe II yang juga bagian dari penyakit endokrin, dimana terdapat sekresi yang berlebihan dari kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan serotonin.
4. KARSINOMA ANAPLASTIK
Merupakan tumor yang berkembang dengan cepat dan luar biasa agresif. Kanker jenis ini secara langsung menyerang struktur yang berdekatan, yang menimbulkan gejala seperti:
- Stridor (suara serak/parau, suara nafas terdengar nyaring)
- Suara serak
- Disfagia
Prognosisnya jelek dan hampir sebagian besar klien meninggal kira-kira 1 tahun setelah diagnosa ditetapkan. Klien dengan diagnosa karsinoma anaplastik dapat diobati dengan pembedahan paliatif, radiasi dan kemoterapi.
Gambaran Klinis
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.
Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:
- Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.
- Pertumbuhan tumor cepat.
- Nodul teraba keras.
- Fiksasi daerah sekitar.
- Paralisis pita suara.
- Pembesaran kelenjar limpa regional.
- Adanya metastasis jauh.
Kecurigaan sedang adalah:
- Usia < 20 tahun atau > 60 tahun.
- Riwayat radiasi leher.
- Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.
- Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.
- Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.
Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.
Secara klinis karsinoma tiroid dibagi menjadi kelas-kelas, yaitu:
I. Infra Tiroid.
II. Metastasis Kelenjar Limpa Leher.
III. Invasi Ekstra Tiroid.
IV. Metastasis Jauh.
Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan rasa sakit waktu menelan, sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh. Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati.
Penatalaksanaan
1. Operasi (Tiroidektomi).
2. Radiasi internal/eksternal.
3. Kemoterapi.
4. Hormonal.
5. Lain-lain.
Evaluasi
Dilakukan dengan pemeriksaan sidik seluruh tubuh, dikombinasi dengan pemeriksaan kadar tiroiglobulin (Tg) serum secara berkala pada 3-6 bulan pertama. Tg dipengaruhi oleh TSH dan cenderung meningkat bila masih ada sisa kelenjar tiroid. Kadar Tg kurang dari 1 ng ml selama hormon dihentikan, menunjukkan terapi ablasi telah berhasil. Tg dianggap sebagai pertanda karsinoma tiroid yang cukup sensitif tetapi tidak spesifik. Pemeriksaan kadar kalsitonin untuk karsinoma medular merupakan petunjuk adanya metastasis.
Evaluasi berkala sangat penting karena karsinoma tiroid yang sudah dinyatakan berhasil ablasinya ternyata setelah 5-10 tahun proses keganasan bisa timbul kembali. Dianjurkan kontrol 1 tahun untuk 5 tahun pertama setelah dinyatakan ablasi total berhasil, kemudian tiap 2 tahun sekali.
Laboratorium dan Radiologi
- DL
- SGOT
- SGPT
- BSH
- > 40 tahun EKG
- Foto Thoraks
- Foto Servikal
- BMR (Basal Metabolic Rate) 3 hari berturut-turut pada malam hari.
- Pemeriksaan T3 dan T4.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul:
- Diagnosa Pre Operasi:
1. Ansietas berhubungan dengan faktor kurang pengetahuan tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.
Tujuan : Klien mengungkapkan ansietas berkurang/hilang.
Kriteria evaluasi: Klien melaporkan lebih sedikit perasaan gugup, mengungkapkan pe-mahaman tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, postur tubuh riileks.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
Jelaskan apa yang terjadi selama periode pra operasi dan pasca operasi, termasuk test laboratorium pra op, persiapan kulit, alasan status puasa, obat-obatan pre op, aktifitas area tunggu, tinggal diruang pemulihan dan program pasca operasi. Informasikan klien bahwa obatnya tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri, anjurkan untuk memberitahu nyeri dan meminta obat nyeri sebelum nyerinya bertambah hebat.
Informasikan klien bahwa ada suara serak & ketidaknyamanan menelan dapat dialami setelah pembedahan, tetapi akan hilang secara 3-5 hari.bertahap dengan berkurangnya bengkak
Ajarkan & biarkan klien mempraktekkan bagaimana menyokong leher untuk menghindari tegangan pada insisi bila turun dari tempat tidur atau batuk.
Biarkan klien dan keluarga mengungkapkan perasaan tentang pengalaman pembedahan, perbaiki jika ada kekeliruan konsep. Rujuk pertanyaan khusus tentang pembedahan kepada ahli bedah.
Lengkapi daftar aktifitas pada daftar cek pre op, beritahu dokter jika ada kelainan dari test Lab. pre op.
Pengetahuan tentang apa yang diperlukan membantu mengurangi ansietas & meningkatkan kerjasama klien selama pemulihan, mempertahankan kadar analgesik darah konstan, memberikan kontrol nyeri terbaik.
Pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi ansietas.
Praktek aktifitas-aktifitas pasca operasi membantu menjamin penurunan program pasca operasi terkomplikasi.
Dengan mengungkapkan perasaan membantu pemecahan masalah dan memungkinkan pemberi perawatan untuk mengidentifikasi kekeliruan yang dapat menjadi sumber kekuatan. Keluarga adalah sistem pendukung bagi klien. Agar efektif, sistem pendukung harus mempunyai mekanisme yang kuat.
Daftar cek memastikan semua aktifitas yang diperlukan telah lengkap. Aktifitas ini dirancang untuk memastikan klien telah siap secara fisiologis untuk operasi dan mengurangi resiko lamanya penyembuhan.
2. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan ketakutan berkaitan dengan diagnosis kanker yang baru saja diterima, masalah potensial ketidak pastian masa depan.
Tujuan:
- Klien dan keluarga dapat beradaptasi secara konstruktif terhadap krisis.
- Klien dan keluarga mampu mengkomunikasikan secara terbuka dan efektif diantara anggota keluarga.
Kriteria:
- Sering mengungkapkan perasaan terhadap perawat/dokter.
- Berpartisipasi dalam perawatan anggota keluarga yang sakit.
- Mempertahankan sistem fungsional saling mendukung antar tiap anggota keluarga.
Rencana Tindakan
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
Bantu klien & keluarga dalam menghadapi kekhawatiran terhadap situasi: resikonya, pilihan yang ada serta bantuan yang didapat.
Ciptakan lingkungan rumah sakit yang bersifat pribadi & mendukung untuk klien & keluarga.
Libatkan anggota keluarga dalam perawatan anggota keluarga yang sakit bila memungkinkan.
Bantu anggota keluarga untuk mengubah harapan-harapan klien yang sakit dalam suatu sikap yang realistis.
Buatlah daftar bantuan profesional lain bila masalah-masalah meluas diluar batas-batas keperawatan. Klien & keluarga mengetahui segala sesuatu yang mungkin dapat menyebabkan kekhawatiran serta dapat mengatasi nya.
Klien merasa terlindungi rasa amannya.
Klien mendapat perhatian & kasih sayang dari keluarganya & keluarga dapat berperan lebih aktif dalam merawat klien.
Harapan yang tidak realistis membuat kelurga berpikir tidak objektif.
Dengan mengetahui bantuan profesional diharapkan klien & keluarga dapat mencari alternatif & usaha lain dalam mengobati & merawat klien.
- Diagnosa Post Operasi
3. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan atau edem pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar paratiroid.
Tujuan:
- Paru-paru klien bersih.
- Pola nafas klien berada dalam batas normal.
- Klien dapat berbicara dengan suara biasa.
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor tanda-tanda respiratori distres, sia-nosis, takipnea & nafas yang berbunyi.
Periksa balutan leher setiap jam pada periode awal post op, kemudian tiap 4 jam.
Monitor frekuensi & jumlah drainase serta kekuatan balutan.
Periksa sensasi klien karena keketatan disekeliling tempat insisi.
Pertahankan klien dalam posisi semi fowler dengan diberi kantung es (ice bag) untuk mengurangi bengkak.
Anjurkan klien untuk berbicara setiap 2 jam tanpa merubah nada atau keparauan suara.
Kaji adanya tanda Chvostek & Trousseau.
Identifikasi adanya mati rasa.
Monitor tingkat serum kalsium.
Siapkan peralatan emergency untuk tracheostomy, suction, oksigen, perlengkapan benang jahit bedah dan kalsium IV, dalam keadaan siap pakai. Memonitor & mengkaji terus-menerus dapat membantu untuk mende-teksi & mencegah masalah pernafasan.
Pembedahan didaerah leher dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas karena adanya edem post op.
Dengan mempertahankan posisi & pemberian es dapat mengurangi pembengkakan.
Kerusakan pada saraf laringeal selama pembedahan tiroid dapat menyebabkan penutupan glottis.
Hipokalsemia, akibat dari kerusakan atau pemotongan kelenjar paratiroid dapat menyebabkan tetani & laringospasm.
Persiapan untuk gawat darurat memastikan pemberian perawatan yang cepat & tepat.
4. Nyeri berhubungan dengan tiroidektomi.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria: Menyangkal nyeri, tidak ada rintihan, ekspresi wajah rileks.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2. Berikan analgesik narkotik yang diresepkan & evaluasi keefektifannya.
Ingatkan klien untuk mengikuti tindakan-tindakan untuk mencegah peregangan pada insisi seperti:
- menyokong leher bila bergerak di tempat tidur & bila turun dari tempat tidur.
- menghindari hiper ekstensi & fleksi akut leher. Analgesik narkotik perlu pada nyeri hebat untuk memblok rasa nyeri.
Peregangan pada garis jahitan adalah sumber ketidak nyamanan.
5. Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan tiroidektomi, edema pada dan sekitar insisi, pengangkatan tak sengaja dari para tiroid, perdarahan dan kerusakan saraf laringeal.
Tujuan: Tidak terjadi komplikasi sampai klien pulang ke rumah (hari ke-7 – 10 post op).
Kriteria : Tidak ada manifestasi dari perdarahan yang hebat, hiperkalemia, kerusakan saraf laringeal, obstruksi jalan nafas, ketidak seimbangan hormon tiroid dan infeksi.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Perdarahan:
a. Pantau:
– TD, nadi, RR setiap 2×24 jam. Bila stabil setiap 4 jam.
- Status balutan: inspeksi dirasakan dibelakang leher setiap 2x 24 jam, kemudian setiap 8 jam setelahnya.
b. Beritahu dokter bila drainase merah terang pada balutan/penurunan TD disertai pe-ningkatan frekuensi nadi & nafas.
c. Tempatkan bel pada sisi tempat tidur & instruksikan klien untuk memberi tanda bila tersedak atau sensasi tekanan pada daerah insisi terasa. Bila gejala itu terjadi, kendurkan balutan, cek TTV, inspeksi insisi, pertahankan klien pada posisi semi fowler, beri-tahu dokter.
Obstruksi jalan nafas:
a. Pantau pernafasan setiap 2×24 jam.
b. Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kesulitan pernafasan, pernafasan tidak tera-tur atau tersedak.
c. Pertahankan posisi semi fowler dengan bantal dibelakang kepala untuk sokongan
d. Anjurkan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam untuk merangsang pernafasan dalam.
e. Jamin bahwa O2 & suction siap tersedia di tempat.
Infeksi luka:
a. Ganti balutan sesuai program dengan menggunakan teknik steril.
b. Beritahu dokter bila ada tanda-tanda infeksi.
Kerusakan saraf laringeal:
a. Instruksikan klien untuk tidak banyak bicara.
b. Laporkan peningkatan suara serak & kelemahan suara.
Hipokalsemia:
a. Pantau laporan-laporan kalsium serum.
b. Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kebal, kesemutan pada bibir, jari-jari/jari kaki, kedutam otot atau kadar kalsium di bawah rentang normal.
Ketidakseimbangan hormon tiroid:
a. Pantau kadar T3 & T4 serum.
b. Berikan penggantian hormon tiroid sesuai pesanan. Untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan.
Temuan ini menandakan perdarahan berlebihan dan perlu perhatian medis segera.
Temuan ini menandakan perdarahan berlebihan dan perlu perhatian medis segera.
Untuk mendeteksi tanda-tanda awal obstruksi pernafasan.
Temuan-temuan ini menandakan kompresi trakeal yang dapat disebabkan oleh perdarahan, perhatian medis untuk mencegah henti nafas.
Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih penuh & membantu menurunkan bengkak.
Pernafasan dalam mempertahankan alveoli terbuka untuk mencegah atelektasis.
Untuk digunakan bila terjadi kompresi trakea.
Untuk melawan/mencegah masuknya bakteri.
Temuan ini menandakan infeksi luka & perlu terapi antibiotik.
Untuk menurunkan tegangan pada pita suara.
Perubahan-perubahan ini menunjukkan kerusakan saraf laringeal, dimana hal ini tidak dapat disembuhkan.
Perubahan kadar kalsium serum terjadi sebelum manifestasi ketidakseimbangan kalsium.
Temuan ini menandakan hipokalsemia & perlunya penggantian garam kalsium.
Untuk mendeteksi indikasi awal ketidakseimbangan hormon tiroid.
Hormon tiroid penting untuk fungsi metabolik normal.
6. Resiko tinggi terhadap penatalaksanaan pemeliharaan di rumah berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah.
Tujuan : Klien mampu memenuhi rencana pemeliharaan dirumah.
Kriteria: Klien mengungkapkan pemahaman tentang instruksi pulang, melakukan latihan dengan benar, mengungkapkan kepuasan dengan rencana perawatan dirumah.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4. Berikan instruksi untuk latihan leher fleksi, ekstensi & latihan rotasi setelah jahitan di angkat hari ke-7.
Hubungi dokter bila ada tanda-tanda infeksi
Bila tiroidektomi total dilakukan, berikan informasi tentang obat pengganti & harus digunakan untuk sepanjang hidup.
Berikan instrumen tertulis untuk aktifitas perawatan diri, perjanjian, evaluasi & obat-obatan, klien kemudian evaluasi pemaham-an instruksi. Latihan-latihan ini untuk memban-tu mencegah kontraktur otot leher.
Terapi antibiotik untuk mengatasi infeksi.
Pemahaman hubungan antara kondisi & terapi membantu mengem-bangkan kepatuhan klien.
Instruksi verbal mungkin mudah dilupakan.
PENGKAJIAN DATA
Nama Mahasiswa : Subhan
Tempat Praktek : Ruang Bedah A
Tanggal :23 s/d 27 April 2001
I. Identitas Klien
Nama : Nn. ULF
Umur : 21 tahun
TTL : 21 Maret 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tambak Rejo Waru, Sidoarjo.
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh Pabrik Sepatu
Lama bekerja : 2 tahun
MRS : 18 April 2001
Keluarga terdekat : Kakak Kandung
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambak Rejo Waru, Sidoarjo
II. Status Kesehatan Saat Ini:
1. Alasan kunjungan ke RS: timbul benjolan sejak 3 bulan yang lalu dan benjolan makin besar.
2. Keluhan utama saat ini: suara serak, benjolan makin besar, waktu menelan terasa mengganjal.
3. Lama keluhan : 3 bulan
4. Timbulnya keluhan: tiba-tiba, sehingga klien tidak menyadarinya
5. Faktor yang memperberat: tidak ada.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: berobat ke poliklinik perusahaan di Sidoarjo dan dirujuk ke rumah sakit. Klien kemudian melanjutkan pengobatannya ke Poliklinik Bedah Dr. Soetomo Surabaya.
7. Diagnosa medik: Struma Uni Nodusa Non Toxica/Ca Tiroid (tanggal 18 April 2001). Tanggal 23 April klien menjalani operasi Hemi Thyroidectomy.
III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Sebelumnya klien hanya mengeluh suaranya yang berubah menjadi serak, terasa ada gangguan waktu menelan serta teraba benjolan kecil. Klien tidak mempunyai riwayat keluarga yang menderita penyakit seperti yang dialaminya kini.
IV. Pengkajian Fisik
Tanggal 23 April 2001 pukul 12.30 WIB:
TB= 147 cm, BB= 36 kg.
1. Sistem Pernafasan (B 1)
RR = 18 x/mnt, tidak ada sesak nafas, suara nafas normal.
2. Sistem Hemodinamika (B 2)
TD = 110/70 mmHg, nadi = 76 x/mnt, suhu = 36,5 oC, drain terpasang, 10 cc, tidak ada hematom. Suara jantung vesikuler, perfusiperdarahan perifer baik, turgor baik, intake-output seimbang, infus RL:D5 = 2:3.
3. Sistem Kesadaran dan Otak (B 3)
Keadaan umum baik, compos mentis, pusing masih. Klien tampak masih mengantuk, tidak ada muntah, pupil normal, orientasi baik, GCS 4 5 6.
4. Sistem Perkemihan (B 4)
BAK spontan (tanpa kateter), warna kuning jernih.
5. Sistem Pencernaan (B 5)
Puasa sampai ada bising usus dan flatus. Minum susu dan diet TKTP. Klien memiliki riwayat sakit maag. BMR dilakukan 3x (I= 13,5, II=13,2, III= 13,7).
6. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal (B 6)
Luka post op Hemi Thyroidectomy di leher di verban dengan baik. Terjadi perda-rahan dalam bentuk rembesan luka post op pada malam hari, pukul 24.00 WIB dan pukul 03.00 WIB. Dressing dan rawat luka dilakukan 3x (tanggal 24 April 2001, pada pagi hari). Kulit leher sekitar luka operasi terlihat kemerahan dan bengkak.
V. Pengkajian Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan adanya benjolan di lehernya.
2. Persepsi diri: klien khawatir benjolan yang ada di lehernya akan membesar sehingga ia bersedia dioperasi.
3. Suasana hati: klien merasa lega karena benjolan di lehernya sudah tidak ada lagi.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut. Klien selalu didampingi oleh nenek, kakak dan teman sekerjanya.
5. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: kakak laki-laki tertua.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan nenek. Klien setiap ingin sesuatu selalu disampaikan melalui neneknya terlebih dahulu untuk kemudian disampaikan kepada kakaknya atau kepada saudara lain yang lebih tua.
- Keuangan: memadai.
VI. Data Laboratorium dan Radiologi:
Tanggal 12 April 2001:
Patologi Anatomy (PA); kesimpulan: Thyroid, FNA.
Papillary Carsinoma Thyroid.
Tanggal 16 April 2001:
Thorax Foto:
- Cor : besar dan bentuk normal.
- Pulmo: tidak tampak proses metastase.
- Kedua sinus Phrenice Costalis tajam. Tidak tampak osteolitik dan osteoblastik process.
- Pada Trakea: trakea tampak deviasi ke kanan.
Tanggal 23 April 2001:
Laboratorium:
- Leukosit: 12,7 x 1000/UL
- Hb: 10,4 g/dl.
- PCV: 30,7.
- Diff: – SEG = 85
- Lym = 11
- Mono = 1
- LED = 24 mm/jam.
VII. Terapi/Pengobatan
Tanggal 23 April 2001:
- Injeksi Clindamycin 300 mg 3×1 hari.
- Injeksi Gentamycin 80 mg 2×1 hari.
- Injeksi Novalgin 3×1 amp.
- Injeksi Transamin 3×1 amp.
Tanggal 25 April 2001 ganti obat oral, yaitu:
- Kalnek 10 mg 3×1 tab.
- Asam Mefenamat 500 mg 3×1 tab.
- Diet TKTP.
Analisa Data
NO TGL KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN
PENYEBAB MASALAH DIAGNOSIS
1.
2.
3. 23/4/2001 12.30WIB
4. 24/4/2001
5. 24/4/2001
DS: Klien mengatakan kepalanya pusing & nyeri pada daerah operasi.
DO: Hb= 10,4 g/dl.
TD= 110/80 mm Hg.
N= 72x/mnt.
RR= 18x/mnt.
Drainase= 10 cc.
Vacuum +.
DS: Klien mengatakan nyeri waktu menelan & menarik nafas.
DO:-Suara klien serak ketika berbicara
-RR= 20x/mnt.
-Hb= 9,8 g/dl.
-Drainase= 20 cc
-Perdarahan pada malam hari 3x & merembes.
-Klien tampak pucat.
DS: Klien mengatakan tubuhnya terasa lemah.
DO:-Muka pucat.
-Hb=9,8 g/dl.
-Bengkak & kemerahan pada luka operasi.
-Rawat luka sebelum waktunya Perdarahan.
Obstruksi akibat adanya perdarahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan syaraf laringeal atau luka pada kelenjar tiroid.
Infeksi luka. Komplikasi.
Bersihan jalan nafas tidak efektif.
Komplikasi. Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan perdarahan postop. Tiroidektomi.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan syaraf laringeal atau luka pada kelenjar para tiroid.
Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan infeksi luka.
ASUHAN KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1.
2.
3.
24/4/
2001
24/4/
2001
24/4/
2001 Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan perdarahan post op. Tiroidektomi.
Bersihan jalan nafas tidak e-fektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya per-darahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar paratiroid.
Resiko tinggi terhadap kom
plikasi berhubungan dengan inspeksi luka. Perdarahan tidak terjadi/ berkurang selama 24 jam.
-Pola nafas berada dalam batas normal.
-Klien dapat bicara dengan suara biasa selama 24 jam.
Infeksi luka tidak terjadi sampai aff semua jahitan. Tidak ada manifestasi dari perdarahan.
-Paru-paru klien bersih.
-Obstruksi tidak terjadi.
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
1. Pantau:
-TD, nadi, RR setiap 24 jam/hr, bila stabil tiap 4 jam.
-Status balutan: inspeksi tiap 2 jam, kemudian tiap 8 jam.
2. Beritahu dokter bila drainase merah terang pada balutan, penurunan TD disertai peningkatan nadi & nafas
3. Pertahankan klien pada posisi semi fowler/ tempatkan bantal dileher bagian belakang untuk sokongan.
1. Monitor
tanda-tanda respiratori distress, takipnea nafas yang berbunyi.
2. Monitor
frekuensi & jumlah drainase serta kekuatan balutan.
3. Periksa sen-sasi klien karena keketatan disekeliling tempat insisi.
-Ganti balutan sesuai program dengan penggunaan teknik steril.
-Beritahu dokter bila ada tanda-tanda infeksi.
-Anjurkan klien untuk
menghabiskan diet TKTP atau makanan tambahan. Untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan.
Temuan ini menandakan perdarahan berlebihan & perlu perhatian serta penanganan tenaga medis dengan segera.
Untuk menangani beban pada leher sehingga tidak ekstensi & luka insisi tidak terbuka
Untuk mendeteksi & mencegah masalah pernafasan.
Pembedahan didaerah leher dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas karena adanya edem post op
Untuk mencegah masuknya bakteri.
Temuan ini menandakan infeksi luka & perlu tera-pi antibiotik.
Gizi yang cukup & baik dapat membangun pertahanan tubuh & dapat mencegah infeksi serta mempercepat kesembuhan.
1. Memberikan posisi tidur semi fowler.
2. Mengukur TTV (TD, nadi, RR).
3. Inspeksi balutan: pukul 13.25 WIB terdapat perdarahan.
4. Melapor ke perawat ruangan/dokter.
5. Mengganti balutan.
6. Memperhatikan drain/vacuum.
7. Mengambil
spesimen darah untuk pemeriksaan DL.
8. Memberikan
injeksi Transamin.
9. Menganjurkan klien untuk menahan lehernya bila mau bangun/duduk dari tempat tidur.
1. Memeriksa tanda-tanda kegagalan pernafasan, sianosis, takipnea & nafas yang berbunyi.
2. Memonitor jumlah perdarahan/ melihat selang tabung drainase lancar atau tidak
3. Memeriksa keadaan balutan.
1. Mengganti balutan/rawat luka
2. Memberikan injeksi Clandamycin 300 mg; Gentamycin 80 mg, injeksi Tran samin 1 amp.
3.Mengawasi diet klien, dihabiskan atau tidak.
4.Menyarankan klien untuk minum susu.
TD= 110/70 mmHg, nadi = 80x/mnt, RR= 20x/mnt.
Perdarahan pada balutan, rem besan dari luka insisi sebelah kiri.
Leuko= 12,7×1000/UL
Hb= 9,8 g/dl
Klien boleh mobilisasi duduk.
-Pola nafas normal, tanda kegagalan pernafasan tidak ada
-Tanda Chvostek & Trousseau tidak ada.
Tidak ada tanda infeksi atau peradangan.
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa I:
Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan perdarahan post op. Tiroi dektomi.
Diagnosa II:
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan atau edema pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar paratiroid.
Diagnosa III:
Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan inspeksi luka.
Tanggal 24-4-2001
S: Klien mengatakan masih lemah & tadi malam lukanya berdarah merembes.
O:-Leuko 12,7×1000/UL.
-Hb= 9,8 g/dl
-TD= 110/70 mmHg
-Nadi= 80x/mnt
-Suhu= 37oC
-RR= 20x/mnt.
-Klien tampak pucat.
-Perdarahan akibat rembesan pada luka insisi masih ada.
-Drain & vacuum terpasang, perdarahan 20 cc.
A: Masalah klien belum teratasi, diagnosa diubah menjadi komplikasi berhubung
an dengan perdarahan.
P: Rencana tindakan 1,2,3 tetap diteruskan.
Tanggal 25-4-2001
S: Klien mengatakan lukanya tidak merembes lagi.
O: -TD= 110/80 mmHg, Nadi= 84x/mnt, suhu= 36,7oC, klien masih tampak pucat.
-Perdarahan
-Drain & vacuum terpasang, perdarahan 25 cc
A: Masalah teratasi sebagian, klien masih perlu pengawasan.
P :Rencana tindakan dilanjutkan, klien boleh mobilisasi duduk & berjalan. Terapi injeksi diganti dengan oral.
S: Klien mengatakan tidak sakit lagi waktu menelan.
O: -RR= 18x/mnt.
-Klien tampak pucat.
-Bicara klien tidak serak.
-Tidak ada hematom.
A: Rencana teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Pola nafas normal, klien dapat bicara dengan suara biasa, hematom tidak ada, obstruksi tidak terjadi.
S: Klien mengatakan sekarang ia sudah boleh duduk & tubuhnya tidak terasa lemah lagi.
O: -LED= 30 mm/jam, leuko= 12,7×1.000 /UL.
-Suhu= 36,7oC
-Demam tidak ada.
-Diet diteruskan.
-Disekitar luka operasi masih tampak kemerahan.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana intervensi diteruskan & lanjutkan observasi tanda-tanda infeksi.
I: Melaksanakan tindakan yang telah ada.
Tanggal 26-4-2001
S: Klien mengatakan sekarang ia dapat berjalan & menyeka tubuhnya. Kepalanya tidak lagi terasa pusing & lukanya tidak merembes lagi.
O: -Balutan tampak bersih.
-Drain & vacuum terpasang, perdarahan 25 cc.
-Kemerahan sekitar luka operasi minimal.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Perdarahan tidak terjadi, drain & va-cuum dilepas. Klien boleh pulang tapi dianjurkan untuk tetap kontrol ke po-liklinik bedah.
S: -
O: -Suhu= 36,5oC.
-Tidak ada tanda peradangan.
-Luka bersih, tidak ada nanah/pus.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Infeksi tidak terjadi, klien boleh pulang tapi dianjurkan untuk tetap kontrol ke poliklinik bedah.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan; Edisi 8. EGC. Jakarta.
Donna. 1995. Medical Surgical Nursing; 2nd Edition. WB Saunders.
Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah; volume 3. EGC. Jakarta.
Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran; Edisi 3, Jilid 1. Media Aesculapius, FKUI. Jakarta.
Soeparman. 1999. Buku Ajar Penyakit Dalam; Jilid 1, Edisi 2. FKUI. Jakarta.
Kamis, 09 Juni 2011
10 Kebiasaan Yang Merusak Otak
Apa jadinya jika fungsi otak kita terganggu atau rusak, tentu akan menggangu organ-organ tubuh lainnya, berikut ini 10 kebiasaan yang dapat merusak otak kita.
- Tidak sarapan pagi, bagi orang yang tidak sarapan pagi akan mengakibatkan kadar gula darah menjadi rendah, hal ini menyebabkan kekurangan pasokan nutrisi ke otak yang menyebabkan degenerasi otak.
- Beraksi Berlebihan atau kaget pada suatu hal, Hal ini menyebabkan pengerasan pembuluh otak.
- Merokok, merokok menyebabkan penyusutan otak dan dapat menyebabkan penyakit Alzheimer.
- Konsumsi gula terlalu tinggi, terlalu banyak konsumsi gula juga tidak baik, hal ini mengganggu penyerapan protein dan gizi, gizi yang buruk akan mengganggu perkembangan otak.
- Polusi Udara, Otak merupakan organ tubuh yang paling banyak menyerap oksigen dibandingan bagian tubuh kita yang lain. Menghirup udara yang terpolusi akan menurunkan pasokan oksigen ke otak, yang menyebabkan penurunan efisiensi otak.
- Kurang cukup tidur, Pada saat kita tidur, otak kita beristirahat. tidur yang tidak cukup akan mempercepat kematian sel-sel otak.
- Menutup kepala saat tidur, Tidur dengan kepala yang ditutupi, meningkatkan konsentrasi karbon dioksida dan menurunkan konsentrasi oksigen yang dapat menyebabkan efek merusak otak.
- Membuat otak berpikir keras atau berkerja keras saat Anda sakit, hal ini akan menyebabkan penurunan efektifitas otak serta kerusakan otak.
- Jarang berbicara, percakapan yang sering dan berbau intelektual akan mendorong efisiensi otak.
- Kurang mengstimulasi pikiran, berpikir adalah cara terbaik untuk melatih otak kita, kurangnya stimulasi pikiran dapat menyebabkan penyusutan otak.
Beberapa kebiasaan-kebiasaan ini sering kita lakukan, ada baiknya kita hindari, untuk menjaga kesehatan otak kita.
Minggu, 29 Mei 2011
Konversi PDF ke Word
AnyBizSoft PDF to Word Converter adalah sebuah aplikasi yang berfungsi untuk mengkonversi file-file PDF ke dalam format Microsoft Word 2007 (.docx) dan 2003 (doc). Tidak seperti program konversi PDF merek lain, AnyBizSoft PDF to Word Converter mampu mempertahankan teks asli, layout, gambar, tabel dan hyperlink dengan tepat dalam dokumen Word yang dihasilkan. Semua proses konversi itu cukup cepat dilakukan tanpa diperlukan perlakuan ataupun keahlian khusus dalam penggunaannya, melainkan cukup dengan satu klik mouse saja.
Dan dalam versi terbarunya ini, AnyBizSoft PDF to Word Converter v3, Anda bahkan tidak wajib memiliki Adobe Reader, Adobe Acrobat , ataupun Microsoft Word untuk menggunakannya!
Berikut beberapa fitur utama AnyBizSoft PDF to Word Converter v3:
•Mendukung format Adobe PDF 1.0—1.7(.pdf).
•Mampu mengkonversi file PDF yang dienkripsi.
•Mampu mempertahankan tata letak yang asli dari teks, kolom, tabel, grafik dan hyperlink file PDF ke dokumen Ms Word. Tidak perlu mengetik ulang atau memformat dokumen hasil konversi.
•Mampu melakukan pekerjaan konversi bertumpuk (batch), atau pilihan konversi perhalaman.
•Fitur klik kanan mouse di Windows explorer untuk konversi file PDF dan mengubahnya ke dalam dokumen Word tanpa meluncurkan program utama.
•Sangat mudah digunakan dengan tampilan antarmuka yang sangat mudah dipahami.
•Tidak membutuhkan Adobe Acrobat Reader ataupun Microsoft Word yang harus terinstall di komputer yang digunakan.
•Mendukung Windows 2003/XP/Vista/7.
Program versi terbaru (v3) yang biasanya dijual seharga $29.95 ini, oleh Wondershare Software selaku developer AnyBizSoft PDF to Word Converter memang sengaja diberikan khusus untuk para penggemarnya di situs jejaring sosial Facebook.
Masukkan saja nama depan, nama belakang dan alamat email. Dalam hitungan detik, Anda akan segera mendapat email dari AnyBizSoft yang berisikan kode lisensi yang nantinya bisa digunakan untuk merubah versi trial dari AnyBizSoft PDF to Word Converter v3 menjadi versi penuh yang teregistrasi.
Kode Licensi akan dikirimkan Via Email.
Download PDF to Word Converter
Untuk Mendapatkan Key Code Registernya, Klik Link Disini
Langganan:
Postingan (Atom)